CHAPITRE 2 : DOUBLE ANTI-AGRÉGATION PLAQUETTAIRE : QUELLES MOLÉCULES, POUR COMBIEN DE TEMPS ?

Publié le 19/06/2015

Pendant de nombreuses années, le clopidogrel, un inhibiteur irréversible du récepteur P2Y12 plaquettaire constituait la molécule de choix dans le cadre du traitement de l’infarctus du myocarde en association avec l’aspirine, en particulier en cas d’implantation de stent.

Mais de nombreux travaux (2,3) ont démontré ses limites pharmacodynamiques : faible intensité antiagrégante, pic d’activité retardé et résistances. La faiblesse de cette molécule tient dans le fait qu’il s’agit d’une pro-drogue, nécessitant une activation hépatique par des cytochromes dont la répartition est inconstante au sein de la population mondiale : ainsi jusqu’à 50 % de la population asiatique et moyen-orientale en est dépourvue.

- C’est la raison pour laquelle, deux nouvelles molécules anti-P2Y12 plaquettaire, plus puissantes et plus rapides sont apparues : il s’agit du prasugrel et du ticagrelor. Leur efficacité a été démontrée dans deux grands essais de phase III confirmant leur bénéfice face au clopidogrel (4,5). Toutefois, leur grande puissance antiagrégante s’accompagne d’un plus fort taux de saignement, c’est pourquoi le prasugrel présente une contre-indication absolue en cas d’antécédent d’accident vasculaire cérébral et des précautions d’emploi chez les patients âgés de plus de 75 ans ou de moins de 60 kg. Ces deux molécules, en dehors des contre-indications sont donc, toutes les deux recommandées en première intention.

- Une fois le traitement introduit, se pose la difficile question de la durée de cette association. Les recommandations, se fondant sur les grands essais de phase 3 précisent que la durée recommandée de double antiagrégation est de 12 mois minimum 6). Néanmoins, cette durée est remise en question à la lumière de nouveaux essais sur la question. L’étude DAPT en particulier, qui compare une durée courte contre une durée prolongée (30 mois) donne d’intéressantes indications (7).

En effet, le résultat principal de cette étude est la diminution du taux d’événements ischémique dans le bras prolongé avec une faible augmentation des hémorragies plaidant plutôt pour une durée étendue de double antiagrégation chez les patients à faible risque hémorragique. Néanmoins, il est intéressant de noter que l’interruption du deuxième antiagrégant s’accompagne d’un surcroît immédiat d’événements indésirables, quel que soit le moment d’interruption (à 3 mois, 6 mois, 12 mois, 30 mois) et que la majorité des événements ne concernent pas les stents implantés.

On peut donc penser que les patients à fort risque hémorragique ou ceux en attente de chirurgie, peuvent bénéficier d’une durée d’antiagrégation double plus faible : en effet, le surcroît de risque ischémique ne sera pas plus faible au bout de 12 mois qu’il ne l’est au bout de 3 mois. Il est à noter également que les durées de double antiagrégation plaquettaire en post-infarctus ne dépendent pas du type de stent implanté (nu ou actif) que cela a pu être évoqué par le passé.

E1. STENTS ACTIFS/STENTS NUS

• Pendant longtemps, l’utilisation de stents actifs a fait l’objet de controverse au sein de la communauté cardiologique. Censés diminuer la resténose intra-stent, ils ont acquis la réputation d’augmenter le risque de thrombose de stent : c’est pourquoi la durée du traitement antiagrégant était rallongée à douze mois systématiquement après la mise en place de stents actifs.

• Ces doutes sont désormais levés avec l’apparition de stents actifs de nouvelle génération qui se différencient par des structures métalliques optimisées et des polymères de dernière génération (everolimus, zotarolimus).

• Les dernières études confirment qu’il n’existe pas de sur-risque de thrombose par rapport aux stents nus et ils sont donc recommandés en première intention.

E2. DYSPNÉE SOUS TICAGRELOR

• Le ticagrelor s’impose de plus en plus comme la molécule de choix en association avec l’aspirine comme traitement antiagrégant plaquettaire de référence.

• Il présente l’avantage de ne présenter aucune contre-indication fondamentale, contrairement au prasugrel mais un effet secondaire peut se révéler gênant pour les patients : la dyspnée sine materia. On estime en effet qu’environ 15 % patients s’en plaignent au cours des premiers jours de traitement.

• Cet effet secondaire est parfaitement bénin et il n’est pas nécessaire d’interrompre le traitement pour autant : les symptômes disparaissent d’eux-mêmes en quelques jours.