CHAPITRE 4 : LA RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE

La recherche des facteurs déclenchants doit être systématique. Logiquement, l’absence de tout facteur déclenchant est réputée de mauvais pronostic. Cependant, il est très fréquent qu’une exacerbation, même au sortir d'une hospitalisation, reste sans étiologie identifiée.

• Causes infectieuses.

L'origine est infectieuse (bactérienne ou virale) dans 50-70 % des cas, liée aux irritants respiratoires (pollution…) pour 10 %, indéterminée pour 30 %. La surinfection bronchique bactérienne est proba-blement le mécanisme le plus fréquent. Streptococcus pneumoniae, Hæmophilus influenzæ et Moraxella catarrhalis sont fréquemment en cause, mais les autres germes (bacilles à Gram négatif type Pseu-domonas aeruginosa) sont d’autant plus probables que le patient a souvent été hospitalisé et récemment traité par antibiotiques.

La recherche bactériologique ne doit pas être systématique, notamment en l’absence de signes d’infection parenchymateuse pulmonaire : la dis-tinction entre colonisation et infection est souvent impossible. L'origine virale est notée dans 20 à 40 % des cas, pouvant se compliquer d’atteinte bactérienne. Le virus grippal est responsable d’une morbidité et mortalité non négligeables. Les infections, même extrarespiratoires, peuvent également décompenser l’état respiratoire, via la fièvre qui augmente la demande ventilatoire.

• Iatrogénie.

De nombreux patients BPCO sont malheureusement traités par sédatifs (anxiolytiques, somnifères) qui perturbent les centres respiratoires cérébraux et le réflexe de toux. Les antitussifs sont formellement contre-indiqués car ils altèrent quant à eux le drainage des sécrétions respiratoires.  Parmi les autres causes médicamenteuses, on doit surveiller attentivement un traitement par diurétiques (alcalose métabolique délétère pour le contrôle de la ventilation), qui n'est cependant pas contre-indiqué.

• Dysfonction ventriculaire gauche.

Il s’agit d’un diagnostic différentiel ou associé de l'exacerbation aiguë de BPCO. Du fait de la fréquence des co-morbidités cardiaques, il est impératif de se poser systématiquement la question d’une insuffisance cardiaque gauche. Les sibilants ne sont pas spécifiques d’une atteinte pulmonaire (« pseudo-asthme cardiaque »). Le dosage du NT-proBNP peut apporter une aide précieuse.

• Maladie thrombo-embolique.

Elle doit au moins être évoquée de façon systématique comme diagnostic différentiel ou associé. Des circonstances favorisantes, une sémiologie thoracique ou extra-thoracique (membres inférieurs) évocatrice, voire des signes droits majeurs doivent inciter à pousser les recherches. Le diagnostic d'embolie pulmonaire est d’autant plus fréquent qu’il n’y a pas de facteur déclenchant clairement identifié.

• Pneumothorax.

Le pneumothorax, rare en pratique,  est un diagnostic différentiel ou associé, plutôt qu’une étiologie des exacerbations de BPCO.

• Syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS).

Certaines exacerbations peuvent être associées à une aggravation d'un SAHOS associé – mais souvent méconnu –, avec la rapide mise en place d’un cercle vicieux, les per-turbations du sommeil retentissant sur les perfor-mances à l’éveil du système respiratoire. Au décours de la poussée, le diagnostic formel de SAHOS est important car le traitement adéquat est efficace.