IMPETIGO CHEZ UN ENFANT

Alice, huit ans, présente plusieurs lésions cutanées localisées au pourtour de la bouche et du nez. Un traitement pour impétigo est prescrit associant des soins d’hygiène et l’application d’un antibiotique par voie locale. L’enfant revient trois jours plus tard, le traitement n’a guère été suivi et l’impétigo s’est étendu à une grande partie du visage.

L’impétigo est l’infection cutanée bactérienne la plus fréquente chez l’enfant. Elle est due à S. aureus, au streptocoque de groupe A (S. pyogènes) ou à l’association des deux germes. C’est une pustulose intradermique : la bulle initiale disparaît rapidement pour laisser la place à une érosion suintante puis croûteuse. Les lésions sont multiples et ne s’accompagnent pas de fièvre. La transmission est directe par voie manuportée conduisant à l’extension de l’infection chez un même patient (auto-inoculation) ou à la contagion d’autres enfants.

Les germes impliqués sont dans 70 % des cas le Staphylococcus aureus et dans 30 % des cas un streptocoque du groupe A, ces germes étant parfois associés. Les anaérobies sont rares chez l’enfant contrairement à l’adulte.

› Il est important de connaître leur sensibilité aux antibiotiques (Observatoire national de l’épidémiologie et de la résistance aux antibiotiques : http://www.onerba.org).

•Staphylococcus aureus :

- Amoxicilline : résistance dans 100 % des cas

- Méticilline (pénicilline M, Amoxi-acide clavulanique) : sensible dans 90 % des cas

- Macrolides : 10 à 20 % de résistance si S. aureus sensible à la méticilline (Méti S), 60 % si S. aureus résistant à la méticilline (SARM)

- Pristinamycine, Acide Fucidique : aucune résistance

• Streptocoque du groupe A,

- Amoxicilline : toujours sensible

- Macrolides : résistance dans 7 % des cas

- Acide fucidique : résistance

- Pristinamycine (Pyostacine) : toujours sensible

›Les soins locaux à l’eau et au savon s’imposent dans tous les cas en préalable aux traitements : le savonnage décolle les bactéries, le rinçage les élimine. Ils doivent être spécifiés sur l’ordonnance.

› Dans les formes peu sévères qui sont les plus fréquentes (si ≤ 5 lésions, absence d’extension rapide), l’antibiothérapie locale est aussi efficace que l’antibiothérapie orale et avec moins d’effets indésirables. De plus le choix d’un traitement par topique antibiotique permet de limiter l’émergence des résistances aux antibiotiques oraux et de ne pas alourdir le coût d’une pathologie bénigne

›Les antibiotiques locaux sont au nombre de deux, l’acide fusidique qui a une action médiocre sur le streptocoque de groupe A (germes mutants) et la mupirocine qui est efficace à la fois sur S. aureus et sur le streptocoque de groupe A. Lors de la première consultation d’Alice, a été, à juste titre, prescrite la mupirocine, trois fois par jour pendant sept jours, malheureusement non ou insuffisamment administrée. Les recommandations de l’Afssaps de 2004 (2) privilégient le traitement par antibiotique local exclusif 3 fois par jour, mais en raison de problèmes d’observance attendus, considèrent acceptable de l’administrer 2 fois par jour pendant 5 à 10 jours.

›L’extension rapide de l’impétigo à tout le visage d’Alice rend nécessaire une antibiothérapie par voie générale à visée anti-staphylococcique et antistreptococcique. Selon les recommandations, l’antibiothérapie générale est justifiée en cas de :

- extension rapide- surface cutanée atteinte › 2 % de la surface corporelle totale, 1 % correspondant à la taille de la paume de la main

- plus d’une dizaine de lésions actives. Mathie Lorrot remarque« l'AFSSAPS conseille une antibiothérapie locale pour 5 ou moins de 5 lésions cutanées et une antibiothérapie générale pour plus de 10, entre les deux, ce n’est pas précisé. Pour nos protocoles à l'hôpital Robert Debré, nous avons décidé que pour plus de 5 lésions, nous recommanderions une antibiothérapie générale....pour clarifier le message »

- impétigo bulleux ou ecthyma (forme nécrotique creusante)

› Si une antibiothérapie générale est prescrite, l’antibiothérapie locale n’est pas utile mais le nettoyage quotidien des lésions cutanées à l’eau et au savon et l’application 2 fois par jour de vaseline afin de décoller les croûtes restent nécessaires.