Par le Dr Pauline Arias, infectiologue, centre de référence des maladies vectorielles liées aux tiques Paris-Région Nord (centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges)
En résumé
■ L’érythème migrant (EM) est de loin la manifestation la plus fréquente de borréliose de Lyme. Son diagnostic est exclusivement clinique, le traitement antibiotique doit être systématique, l’évolution après traitement est favorable.
■ Le diagnostic des formes disséminées (articulaires, neurologiques, autres) repose sur le trépied : exposition aux tiques + manifestations cliniques évocatrices + sérologie IgG positive. Des examens complémentaires sont nécessaires selon la manifestation clinique.
■ En dehors de l’EM, la prise d’avis ou l’adressage en centre de compétences ou de référence sont largement préconisés.
■ La doxycycline est le traitement de première intention pour toutes les formes cliniques (sauf ophtalmologique), y compris chez l’enfant.
INTRODUCTION
Afin d’améliorer et d’harmoniser les pratiques de prise en charge des patients, et de réduire l'errance diagnostique des cas complexes, la HAS a actualisé sa recommandation de bonne pratique sur la borréliose de Lyme (BL) et les autres maladies vectorielles à tiques (MVT).
Publié en février, le texte synthétise les connaissances actuelles sur la BL et propose une clarification des différentes manifestations cliniques et des stratégies diagnostiques validées, une actualisation des modalités de traitement antibiotique et du parcours de soins à proposer aux patients, ainsi qu’un nouvel éclairage sur le syndrome post-borréliose de Lyme traitée (PTLDS). Les modalités de prévention des piqûres de tique sont détaillées du fait de leur importance pour éviter les nouveaux cas.
Cet article propose un résumé de ces différents aspects, ciblé sur la prise en charge initiale de la BL. Les autres maladies vectorielles transmises par les tiques abordées dans les recommandations ne seront pas détaillées ici.
ÉPIDÉMIOLOGIE
La borréliose de Lyme est la MVT la plus fréquente en France.
Il s’agit d’une infection causée par des bactéries du complexe Borrelia burgdorferi sensu lato, transmises à l’humain par les tiques Ixodes. Le risque de transmission est faible (1 à 4 %) et dépend du temps d’attachement de la tique, ainsi que de facteurs liés à la tique et propres à l’individu piqué.
L’exposition aux tiques se produit principalement en zones boisées ou végétalisées (randonnée, jardinage) et lors de contacts avec des animaux porteurs (équitation, chasse…). Le taux d’infestation varie selon les régions.
En France, l’incidence de la BL était estimée à 51 cas pour 100 000 habitants en 2022 (données du réseau Sentinelle), avec une répartition inégale sur le territoire. Les régions les plus touchées sont l’Est et le Centre (Alsace, Lorraine, Limousin). L’incidence reste stable depuis 2016, malgré des variations annuelles.
PRÉVENTION
Le meilleur moyen de ne pas contracter la BL est de prévenir le risque de piqûre de tique, et, en cas de piqûre, de retirer la tique le plus précocement possible. Les recommandations reprennent les mesures de prévention primaires et secondaires sans modifications majeures.
Les points clés restent :
- pas d’indication à une antibioprophylaxie après une piqûre en raison d’une balance bénéfices-risques défavorable (faible taux d’infection post-piqûre et donc surrisque d’effets secondaires d’une antibiothérapie non nécessaire, ou bien risque d’insuffisance d’efficacité conduisant à un tableau abâtardi et un retard secondaire au diagnostic) ;
- pas indication à réaliser une sérologie de Lyme à la suite d’une piqûre de tique en l’absence d’apparition secondaire de symptômes de borréliose de Lyme disséminée.
Par rapport à 2018 :
- les imprégnations des vêtements par insecticides ne sont plus préconisées ;
- il est désormais précisé que la persistance des pièces piqueuses (la « tête ») sous la peau après l’extraction n’augmente pas le risque de contracter une MVT, le réservoir des pathogènes se situant dans le corps de la tique. Elle peut entraîner la formation d’une papule inflammatoire (granulome à corps étranger) qui se résorbera spontanément de façon progressive, sans conséquences ultérieures.
LES DIFFÉRENTES FORMES CLINIQUES
La BL peut affecter plusieurs systèmes avec des manifestations variables mais avec des éléments caractéristiques permettant d’orienter le diagnostic.
L’atteinte cutanée localisée précoce (érythème migrant ou EM) est la plus fréquente, suivie de l’atteinte neurologique (neuroborréliose ou NBL) puis articulaire (arthrite de Lyme). Les atteintes cardiaques et ophtalmologiques sont très rares.
Des symptômes fonctionnels non spécifiques peuvent accompagner toutes les atteintes de système.
En dehors de l’EM, toutes les autres manifestations de BL correspondent à une forme disséminée de l’infection. Elles justifient toutes de prendre un avis ou d’adresser le patient en CCMVT ou CRMVT (voir encadré ci-dessous) et de compléter les explorations avec des examens spécifiques (comme la PCR Borrelia) devant être réalisés en concertation avec le Centre national de référence (CNR) des Borrelia.
> Manifestations principales
• L’érythème migrant, atteinte cutanée localisée précoce, est la forme la plus fréquente. Il s’agit d’une lésion érythémateuse plane apparaissant avec un délai d’incubation allant de 3 à 30 jours au point de la piqûre de tique, d’extension progressivement centrifuge, classiquement indolore, non prurigineuse. Rarement, des formes multiples se développent également à distance du territoire de la piqûre (si l’on est sûr qu’il n’y a pas eu d’autres piqûres à ces endroits).
Une rougeur immédiate post-piqûre et sans cinétique d’extension progressive ne correspond pas à un EM mais à une réaction inflammatoire à la salive de tique.
L'EM disparaît en 1 à 2 semaines avec des antibiotiques. Sans traitement, il régresse en 6 semaines en moyenne, mais le risque de formes disséminées justifie un traitement systématique.
• Les autres formes cutanées sont le lymphocytome cutané bénin, forme cutanée disséminée précoce, rare, et l’acrodermatite cutanée atrophiante (ACA), forme cutanée disséminée tardive, rare également.
• L’atteinte neurologique de la BL, ou neuroborréliose, se traduit le plus souvent par une méningoradiculite atteignant les racines crâniennes et/ou spinales.
L’atteinte du VII (nerf facial) est la plus fréquente et se traduit par une paralysie faciale périphérique (PFP), parfois bilatérale et asynchrone. Ainsi, une PFP survenant pendant la période s’étendant du printemps à l’automne doit conduire à rechercher la notion de piqûre de tique et d’EM. Les atteintes des autres paires crâniennes sont très rares.
La méningoradiculite spinale survient le plus souvent dans les 1 à 6 mois, et préférentiellement dans le métamère correspondant au territoire de la piqûre de tique. Elle se manifeste par des douleurs intenses insomniantes à recrudescence nocturne et résistantes aux AINS, associées à des paresthésies et/ou hypoesthésies et/ou une faiblesse motrice retrouvées à l’examen physique. Elle peut s’accompagner de céphalées en lien avec la réaction méningée associée. Des atteintes multiradiculaires, multitronculaires ou plexiques ont été décrites mais sont rares.
Les atteintes neurologiques centrales (méningite, myélite, encéphalite) sont beaucoup plus rares.
Toute manifestation neurologique, telles que décrites ci-dessus, apparaissant dans l’année suivant un EM non traité ou une piqûre de tique avérée doit faire évoquer une NBL. Une sérologie de Lyme est indiquée devant toute suspicion de NBL.
Dans les méningoradiculites, l’antibiothérapie est typiquement très efficace en quelques jours avec une diminution franche de la douleur, ce qui constitue le critère principal d’évaluation d’efficacité du traitement. Toutefois, des douleurs résiduelles séquellaires peuvent persister jusqu'à plusieurs semaines ou mois après le traitement, en particulier lorsque celui-ci est initié tardivement (> 6 mois), et ne doivent pas être considérées comme un échec du traitement. Il peut également persister des pertes de mémoire, troubles de la concentration, une humeur dépressive, une asthénie et des céphalées, chacun de ces symptômes devant faire l’objet d’une prise en charge adaptée et spécifique dans les spécialités correspondantes (neurologue, neuropsychologue).
• L’atteinte rhumatologique se traduit par une mono- ou oligoarthrite subaiguë des grosses articulations (le plus souvent le genou, ou la grosse articulation la plus proche du point de piqûre). La douleur est modérée, d’horaire inflammatoire, la fonctionnalité articulaire est relativement maintenue.
Devant une arthrite subaiguë non fébrile d’une grosse articulation, en l’absence de diagnostic différentiel, une BL doit être évoquée et une sérologie de Lyme est indiquée. En revanche, devant des arthromyalgies diffuses et migratrices, sans arthrite (pas d’épanchement articulaire) et sans autre signe clinique évocateur de BL, la sérologie n’est pas recommandée.
L’évolution se fait par poussées s’espaçant avec le temps, non fébriles, avec une CRP peu élevée. Certains patients peuvent développer après le traitement antibiotique des poussées d’arthrite récurrentes post-infectieuses dont le mécanisme physiopathologique n’est pas encore connu à ce jour.
> Atteintes rares
Plus rarement, des atteintes cardiaques (BAV, péricardite, myocardite) et ophtalmologiques (atteinte possible de toutes les tuniques de l’œil) peuvent être observées. La rareté de ces formes cliniques nécessite des avis spécialisés.
> Symptômes fonctionnels
Des symptômes fonctionnels non spécifiques (fatigue, fébricule, polyarthromyalgies, paresthésies sensitives distales, douleurs thoraciques, palpitations, malaises…) sont parfois retrouvés en association à une forme caractérisée de BL. Leur présence de façon isolée après une piqûre de tique ne suffit pas à poser un diagnostic de BL.
Ces symptômes peuvent parfois persister de façon prolongée après l’épisode infectieux aigu, une fois celui-ci traité par antibiotique de façon adaptée à la manifestation clinique caractérisée et correspondent alors à un syndrome post-borréliose de Lyme traitée (PTLDS) (voir chapitre dédié).
> Terrain particulier : les femmes enceintes
La patiente pourra être rassurée sur l’absence de surrisque de complications (fausses couches spontanées) par rapport à la population générale, dès lors qu’un traitement adapté a été suivi, et sur l’absence de risque malformatif.
DIAGNOSTIC
Le diagnostic de BL est avant tout clinique et s’inscrit dans un cadre nosologique précis post-piqûre ou exposition avérée aux tiques.
• Le diagnostic d’érythème migrant (EM) est exclusivement clinique. La sérologie de Lyme n’est pas nécessaire car en raison du délai d’apparition inférieur à 1 mois après la piqûre, le délai de développement des anticorps est insuffisant, sa négativité ne permet donc pas d’exclure le diagnostic et risque d’entraîner un retard au diagnostic et au traitement, tandis que sa positivité est plutôt le reflet d’une infection antérieure si la piqûre de tique date de moins de 6 semaines.
• Le diagnostic des formes disséminées (articulaires, neurologiques, autres) repose sur le trépied suivant : exposition aux tiques + manifestations cliniques évocatrices + sérologie IgG positive avec examens complémentaires (voir plus bas).
En cas de trépied complet, le diagnostic de BL prouvée est retenu.
En cas de trépied incomplet, et en l’absence d’un diagnostic différentiel avéré, on retient le diagnostic de borréliose de Lyme possible jusqu’à ce que des investigations complémentaires permettent de le confirmer ou de l’infirmer.
Ces investigations doivent avoir lieu dans (ou être réalisées en concertation étroite avec) les CRMVT ou CCMVT.
> Focus sur la sérologie de Lyme
• La réalisation d’une sérologie de Lyme n’est indiquée qu’en cas de suspicion de BL disséminée.
• Seule la présence d’IgG à plus de 6 semaines de la piqûre/exposition aux tiques permet de confirmer le diagnostic (Elisa + Western Blot positif sur au moins 2 bandes). Une sérologie positive en IgG sans manifestation clinique évocatrice de BL correspond à une cicatrice sérologique et n’est pas en rapport avec une BL active. La présence d’IgM isolées n’est pas spécifique et ne permet pas de poser un diagnostic de BL : faux positifs fréquents, risque de croisement avec d’autres pathologies infectieuses – VIH, syphilis, toxoplasmose, EBV, CMV, parvo B19… – et non infectieuses – lupus (AAN), polyarthrite rhumatoïde (facteur rhumatoïde…).
• Une sérologie négative réalisée de façon trop précoce après la piqûre (< 6 semaines) ne permet pas d’éliminer le diagnostic et doit être recontrôlée ultérieurement pour rechercher une séroconversion.
De rares cas de séronégativité avec BL active ont été rapportés chez des patients sous anti-CD20.
• Il n’est pas recommandé de faire de suivi sérologique après traitement (les anticorps persistent mais ne reflètent pas une infection active).
• En cas de difficulté d’interprétation de la sérologie de Lyme dans le cadre d’une suspicion de réinfection, un avis spécialisé en CRMVT ou CNR Borrelia est recommandé.
> Autres tests diagnostiques
• En cas de suspicion de BL disséminée, d’autre examens sont possibles selon le diagnostic envisagé :
- analyse du LCS avec cytologie et synthèse intrathécale d’Ig spécifiques anti-Borrelia pour les neuroborrélioses sauf devant une PFP s’accompagnant d’un érythème migrant simultané ou d’une notion d’un antécédent d’EM de moins de 3 mois avec sérologie positive, auquel cas il n’est pas nécessaire de réaliser une PL. La synthèse intrathécale est déterminée par la comparaison du taux d’anticorps spécifique anti-Bb sensu lato dans le LCS par rapport au taux d’anticorps dans le sérum. La sérologie plasmatique doit donc être réalisée de façon concomitante à la PL. Dans les formes précoces < 6 semaines, elle peut être prise en défaut. Devant des signes neurologiques évocateurs, une exposition aux tiques récentes et une pléiocytose lymphocytaire avec synthèse intrathécale négative, des tests complémentaires peuvent être réalisés au CNR Borrelia ;
- analyse du liquide articulaire avec cytologie et PCR pour les arthrites de Lyme ;
- biopsie cutanée avec PCR pour l’ACA et le lymphocytome.
• La PCR Borrelia peut être utilisée sur biopsie cutanée et liquide articulaire, en revanche sa sensibilité est quasi nulle dans le sang et les urines. Il existe une variabilité des protocoles de PCR disponibles sur le marché qui affecte leur sensibilité. Il est donc recommandé d’adresser au CNR Borrelia les prélèvements sur lesquels une PCR doit être réalisée ou d’adresser les prélèvements positifs pour confirmation.
• Les autotests sur la maladie de Lyme disponibles en vente libre, y compris en pharmacie, ne sont pas recommandés.
PRISE EN CHARGE
> Antibiothérapies
Le guide HAS 2025 comporte des ordonnances d’antibiotiques types téléchargeables pour faciliter la prescription adaptée à chaque forme clinique.
• Pour les BL prouvées, la doxycycline est le traitement de première intention pour toutes les formes cliniques (sauf atteinte ophtalmologique) y compris pour les enfants < 8 ans (si > 20 kg) et les femmes enceintes/allaitantes (si traitement ≤ 21 jours). Si doxycycline impossible → amoxicilline (EM et lymphocytome) ou ceftriaxone (autres formes).
Durée du traitement : 10 à 28 jours selon la forme clinique.
Aucune indication à des durées de traitement plus prolongées ou à des associations d’antibiotiques.
• Pour les BL possibles (diagnostic incomplet) → Orientation vers CCMVT/CRMVT pour investigations complémentaires et éventuelle antibiothérapie d’épreuve si aucun autre diagnostic plus probable n’est retrouvé.
> Suivi post-traitement
• Tous les patients atteints de BL prouvée doivent être réévalués et accompagnés si nécessaire.
• En cas d’évolution non favorable après traitement antibiotique adapté d’une BL prouvée, il est recommandé de prendre un avis ou d’orienter le patient vers CCMVT/CRMVT afin d’évaluer l’intérêt d’une seconde ligne d’antibiothérapie.
SYNDROME POST-BORRÉLIOSE DE LYME TRAITÉE (PTLDS)
• L’utilisation de l’acronyme PTLDS a été décidée de façon consensuelle par le groupe de travail formé de professionnels de santé et de représentants des usagers. Elle permet d’asseoir la nature post-infectieuse des symptômes prolongés pouvant survenir à la suite d’une maladie de Lyme correctement traitée et prise en charge au regard de la manifestation clinique initiale.
• Les critères diagnostiques positifs de PTLDS sont :
- la présence de symptômes altérant le fonctionnement habituel et la qualité de vie du patient de type asthénie et/ou polyalgie et/ou troubles cognitifs ;
- évoluant depuis 6 mois ou plus ;
- apparus dans la continuité d’une BL prouvée et traitée de façon adaptée chez un patient qui ne présentait pas ces symptômes préalablement.
Les manifestations et leur intensité sont variables d’un patient à l’autre.
Devant ces symptômes, il est nécessaire d’éliminer d’abord des séquelles possibles de l’atteinte clinique initiale (atteintes lésionnelles cicatricielles, notamment dans les cas de méningoradiculite ou d’arthrite), ou tout autre diagnostic différentiel ou décompensation de pathologie sous-jacente qui pourrait en être responsable et ferait l’objet d’une prise en charge spécifique.
• Les mécanismes physiopathologiques du PTLDS ne sont pas connus à ce jour et il n’existe pas de biomarqueurs spécifiques. Cette actualisation des recommandations souligne que la littérature scientifique disponible à l’heure actuelle n’apporte pas d’éléments de preuve robustes suffisants pour répondre à toutes les questions sur la compréhension physiopathologique du PTLDS. De multiples hypothèses, non exclusives entre elles, sont à l’étude notamment : une dérégulation immunitaire conduisant à une inflammation chronique et/ou à l’apparition d’auto-anticorps, la persistance antigénique, l’altération du microbiote, des mécanismes de sensibilisation neurologique et/ou psychologique. La mise en œuvre d’essais cliniques de haut niveau de preuve est nécessaire et différents axes de recherche ont été proposés.
> Prise en charge du PTLDS
• Aucune antibiothérapie n’est recommandée pour le PTLDS du fait de l’absence de preuve d’infection active à ce jour, de l’absence d’efficacité d’associations d’antibiotiques à de l’hydroxychloroquine ou autres immunomodulateurs, de l’absence d’études évaluant les autres anti-infectieux et des risques d’effets indésirables sévères liés à leurs utilisations prolongées.
• Il est recommandé d’adresser tout patient avec suspicion de PTLDS en CC ou CRMVT afin qu’une évaluation complète adaptée aux symptômes du patient soit menée pour confirmer le diagnostic ou identifier un diagnostic différentiel pouvant expliquer les symptômes.
• En cas de confirmation du diagnostic, un protocole de prise en charge sera proposé en CRMVT afin de faire entrer le patient dans un parcours de soins pluridisciplinaire global et personnalisé, afin de limiter l’errance diagnostique et le recours à des modalités thérapeutiques non recommandées pouvant conduire à des effets indésirables sévères. Ce parcours peut être suivi en ambulatoire. La coordination entre le CRMVT/CCMVT et le médecin traitant est nécessaire lors du diagnostic et tout au long du suivi.
Quand adresser le patient en CCMVT ou CRMVT ?
Même si elle est le plus souvent bénigne, la borréliose de Lyme est une maladie dont le diagnostic et la prise en charge peuvent s’avérer complexes. Créés en 2019, les centres de compétence des maladies vectorielles à tiques (CCMVT) et les centres de référence des maladies vectorielles à tiques (CRMVT) ont pour missions : l’expertise clinique des cas complexes, la proposition de prises en charge harmonisées sur le territoire, la formation médicale et paramédicale, la diffusion des connaissances au grand public, et la recherche sur la BL et les autres MVT.
Il est recommandé de prendre un avis ou d’adresser le patient en CC ou CRMVT en cas de : suspicion de BL disséminée, BL possible, suspicion de PTLDS.
L’orientation des patients vers ces centres permet de lutter contre l’errance diagnostique et de constituer une cohorte nationale pour améliorer les connaissances et les stratégies thérapeutiques de la BL. Cette démarche est indispensable à la progression de la qualité des soins. Elle permet de réévaluer le dossier, de s’assurer de la qualité des examens diagnostiques réalisés en concertation avec le CNR Borrelia, de définir une prise en charge adaptée pour le patient harmonisée sur le territoire.
Les CC et CRMVT accueillent tous les patients adressés par leur médecin traitant avec courrier circonstancié expliquant la suspicion de BL ainsi que tous les résultats des examens déjà réalisés et comptes rendus des consultations déjà effectuées. Les parcours de soins complexes s’organisent en concertation avec le médecin traitant et les professionnels paramédicaux ambulatoires. Le CC et le CRMVT sont joignables le plus souvent par mail (coordonnées sont disponibles sur le site des CRMVT).
Quelques sites à connaître :
- CRMVT : https://crmvt.fr
- HAS : recommandation Borréliose de Lyme et autres MVT, février 2025
- Projet de recherche collaborative citoyen Citique : https://www.citique.fr
- Prise d’avis au CRMVT Paris-Région Nord et Grand Ouest : plateforme Omnidoc (compte gratuit pour tout médecin)
Liens d’intérêts : l'autrice est chargée de projet HAS pour ces recommandations
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