INTRODUCTION
Depuis plus de 30 ans, les soins palliatifs et l’accompagnement se sont développés en France, avec plusieurs lois successives ainsi que cinq plans nationaux. Un objectif principal de la démarche palliative est de soulager les douleurs physiques et de prendre en compte et apaiser les souffrances psychologiques, sociofamiliales et existentielles (1).
De nombreuses approches non médicamenteuses et médicamenteuses peuvent être mises en place dans le cadre d’un travail pluriprofessionnel. Dans certaines situations de douleurs et de souffrances réfractaires aux approches habituelles ou à risque de tels symptômes, des pratiques sédatives peuvent être utilisées pour obtenir un soulagement suffisant. Encadrées par des recommandations de bonnes pratiques – les premières datent de 2009 – et plus récemment par la loi du 2 février 2016 sur la fin de vie (2), l’ensemble de ces pratiques sédatives peuvent aujourd’hui être proposées à domicile ou dans les établissements médico-sociaux. À noter qu’en juin dernier s’est tenu, à Bordeaux, le Congrès national des soins palliatifs, organisé par la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (congres.sfap.org) qui a en particulier traité de ce sujet sur les pratiques sédatives.
DÉFINITION
La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté (3).
CLASSIFICATION
Il est important d’identifier et de définir les différents types de pratiques sédatives, et de s’assurer de l’adéquation entre la pratique retenue, ses modalités de mise en œuvre (en particulier les posologies et durées d’administration), ses modalités de sédation et l’intention en termes de soins. L’outil de classification Sédapall aide cette démarche.
Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) (4-5-6) distinguent ainsi les sédations proportionnées, c’est-à-dire augmentées jusqu’au soulagement (le niveau de sédation final pouvant être léger ou profond selon les besoins) et les sédations profondes d’emblée (visant un endormissement profond quels que soient les besoins liés au symptôme). Les pratiques proportionnées seront adaptées à chaque situation clinique selon l’intensité du symptôme à soulager. Leur durée et leur profondeur dépendront de l’objectif recherché. Les sédations profondes d’emblée correspondent aux sédations profondes et continues maintenues jusqu’au décès (SPCMD) telles que définies par la loi Claeys-Leonetti du 6 février 2016 - Art. L. 1 110-5-2 (2).
Dans la classification Sédapall, la profondeur de la sédation est définie par l’axe P. Deux autres critères sont également définis, à savoir la durée, définie par l’axe D de cette classification (transitoire, indéterminée ou maintenue jusqu’au décès) et le type de consentement, défini par l’axe C de cette classification (non obtenu, obtenu de manière anticipée, obtenu au moment de la mise en œuvre de la sédation ou demande exprimée par le patient).
INDICATIONS
Les sédations proportionnées peuvent être indiquées dans plusieurs situations. Leurs modalités s’adaptant aux besoins, elles peuvent être transitoires, soit courtes (par exemple dose unique pour un pansement douloureux ou une toilette difficile), soit prolongées avec une durée déterminée (par exemple la nuit pour une insomnie réfractaire). Elles peuvent être également prolongées, dites de durée indéterminée. C’est le cas des sédations d’urgence lors d’une situation de détresse vitale (syndrome d’asphyxie, hémorragie grave, agitation réfractaire). L’induction de la sédation doit alors être rapide pour obtenir un soulagement en urgence, souvent par titration intraveineuse. Elle pourra être suspendue si le symptôme s’amende, après adaptation du traitement de fond par exemple, ou poursuivie jusqu’au décès si le symptôme reste réfractaire. Les pratiques sédatives proportionnées sont donc potentiellement réversibles dès lors que le patient est soulagé, contrairement à la SPCMD.
Parce qu’elle ne sera pas réversible et qu’elle sera poursuivie jusqu’au décès, la SPCMD bénéficie d’indications spécifiques selon la loi du 6 février 2016 - Article L. 1 110-5-2 :
« À la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie, est mise en œuvre dans les cas suivants :
1°- Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire aux traitements ;
2°- Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est susceptible d’entraîner une souffrance insupportable.
Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et au titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée à l’article L. 1 110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un traitement de maintien en vie, celui-ci applique une sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie. »
Dans ses recommandations de 2020 (4), la HAS a défini qu’un pronostic vital engagé à court terme correspond à une espérance de vie de quelques heures à quelques jours.
PLACE DES PRATIQUES SÉDATIVES EN PRATIQUE CLINIQUE
Bien conduites, les approches palliatives non sédatives permettent, dans une grande majorité des cas, d’apporter un soulagement suffisant sans hypovigilance iatrogène. Leur mise en œuvre nécessite néanmoins une démarche clinique de qualité afin de diagnostiquer et soulager les différentes sources d’inconforts physique et moral. En particulier, les complications telles que les embolies pulmonaires, les épilepsies partielles, les fécalomes, les rétentions aiguës d’urine et les escarres sont fréquentes en phase terminale. Elles nécessitent une attention particulière et des prises en charge spécifiques. Les symptômes psychiques peuvent être soulagés par des psychotropes comme les anxiolytiques et parfois les antidépresseurs.
Une pratique sédative ne doit pas être le traitement d’un symptôme ou d’une souffrance encore incorrectement évaluée ou prise en compte et traitée. Elle ne peut se substituer à une prise en charge insuffisante ou mal adaptée de la douleur et de l’anxiété. En cas de demande de sédation formulée par le patient, cette démarche est encore plus nécessaire afin de permettre l’expression la plus libre et éclairée de la volonté du patient.
À noter Loi du 6 février 2016 - Art. L. 1 110-5-3 :
« Toute personne a le droit de recevoir des traitements et des soins visant à soulager sa souffrance. Celle-ci doit être, en toutes circonstances, prévenue, prise en compte, évaluée et traitée. Le médecin met en place l’ensemble des traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à la souffrance réfractaire du malade en phase avancée ou terminale, même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie. Il doit en informer le malade, sans préjudice du quatrième alinéa de l’article L. 1 111-2, la personne de confiance prévue à l’article L. 1 111-6, la famille ou, à défaut, un des proches du malade. La procédure suivie est inscrite dans le dossier médical. »
MISE EN ŒUVRE
La mise en place d’une pratique sédative, quelle qu’elle soit, nécessite des processus décisionnels et organisationnels mais aussi une surveillance précise. Le midazolam est la benzodiazépine recommandée en première intention comme traitement sédatif, associé à d’autres traitements non sédatifs, médicamenteux (morphiniques) ou non, pour soulager au mieux le patient.
Processus décisionnel Pour les pratiques sédatives courtes et transitoires en cas de symptôme intense, une procédure collégiale n’est pas indispensable mais l’anticipation de la pratique, associée à un échange avec la personne malade, ses proches et l’équipe pluriprofessionnelle, est nécessaire. Il s’agit ici d’anticiper la conduite à tenir en cas de souffrance intense et de mettre en place les conditions pratiques du soulagement 24 heures sur 24, y compris la nuit à domicile (3).
Pour la SPCMD, le processus collégial et pluriprofessionnel nécessite la recherche de l’avis de la personne malade – par ses directives anticipées ou la personne de confiance (lire Le Généraliste n° 2993) si elle ne peut pas s’exprimer – et un ou plusieurs temps de discussion collégiale, avec les membres présents de l’équipe de soins et avec l’avis motivé d’au moins un médecin extérieur à l’équipe (7). Tous les éléments de la démarche et de la réflexion doivent être inscrits dans le dossier médical (traçabilité écrite). Il est important de définir les objectifs visés et de les partager en équipe. Même s’il est préférable d’assurer une unité de temps et de lieu pour réaliser cette procédure collégiale, les différentes étapes de cette démarche peuvent néanmoins être réalisées à des temps différents associant des modalités présentielles ou à distance. Le médecin en charge du patient reste le garant de cette organisation, et de sa traçabilité. Il peut bien sûr avoir utilement recours à une équipe de soins palliatifs pour l’aider dans cette démarche, qui reste rare dans la pratique quotidienne.
Aussi, il est utile d’échanger de manière anticipée, autant que faire se peut, avec la personne malade et ses proches sur la possibilité d’utiliser une pratique sédative, d’en définir les objectifs selon l’évolution de la maladie et les besoins de soulagement.
Aspects organisationnels En particulier pour les sédations profondes et continues jusqu’au décès, il est important de vérifier les conditions nécessaires à leur réalisation à domicile. Hors situation d’urgence, le recours à une équipe compétente en soins palliatifs et une évaluation par un psychiatre ou un psychologue clinicien sont fortement recommandés, y compris en pratique de ville.
Surveillance La surveillance de la pratique sédative se fait au moyen de l’échelle vigilance-agitation de Richmond avec un objectif d’un stade -4 ou -5 pour les SPCMD (8).
Le soutien des proches et des professionnels est nécessaire dans le cadre de l’accompagnement de ces situations complexes et délicates.
La surveillance d’un patient sous SPCMD repose sur l’évaluation clinique de l’équipe de soins incluant des échelles pour mesurer la profondeur de la sédation (Richmond) et le degré de soulagement du patient (échelle Algoplus, par exemple). Parmi les paramètres physiologiques, seuls le rythme respiratoire et le pouls sont surveillés. Cette surveillance est réalisée toutes les 15 minutes pendant la première heure, puis au minimum 2 fois par jour à domicile et 3 fois par jour en Ehpad.
Médicaments de la sédation Le midazolam est la benzodiazépine recommandée en première intention (3-4). Son administration se fait autant que possible par voie intraveineuse, sinon par voie sous-cutanée. Il est disponible en médecine de ville depuis décembre 2021 avec une commercialisation effective depuis le 1er mars 2022 (9-10-11).
Pour les sédations proportionnées
– Par voie intraveineuse (IV), une induction par titration intraveineuse directe est souhaitable.
Elle débute par une dose de 0,5 à 1 mg de midazolam, à renouveler toutes les 2 à 3 minutes jusqu’à obtention de la profondeur de sédation nécessaire au soulagement. Chez les personnes âgées ou fragilisées, la dose initiale est de 0,5 mg. Si une dose d’entretien est nécessaire, celle-ci est administrée en IV et débute à une dose horaire correspondant à 50 % de la dose cumulée ayant permis la sédation lors de la titration (8).
– Par voie sous-cutanée (SC), une dose de charge de 0,05 à 0,1 mg/kg est administrée, à renouveler toutes les 20 à 30 minutes jusqu’à obtention de la profondeur de sédation nécessaire au soulagement. La dose d’entretien en SC se calcule de la même façon qu’en IV. En l’absence de dose de charge, l’administration continue de midazolam sera également débutée à la dose de 0,5 à 1 mg/h avec évaluation toutes les 30 minutes et une adaptation de la posologie devra être pratiquée jusqu’à obtention de l’effet recherché. Cette dose sera réduite chez le sujet âgé ou fragilisé (8).
Pour les pratiques sédatives dans les situations de symptômes intenses et de détresse nécessitant un soulagement urgent (syndrome d’asphyxie, hémorragie grave, par exemple), une dose initiale de midazolam entre 2 et 5 mg IV peut être administrée en début de titration (renouvelable au bout de 5 minutes en IV et 20 mn en SC). Dans ces situations, une association d’opioïde et de midazolam peut être pratiquée de manière synchrone, en particulier en présence d’une douleur ou d’une détresse respiratoire. En cas d’administration veineuse impossible avec un besoin de soulagement urgent, une dose initiale de 2 à 5 mg peut être administrée par voie intramusculaire plutôt que sous-cutanée afin de diminuer le délai d’action. La dose d’entretien se fera alors par voie sous-cutanée (8).
Pour la sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès, bien que les benzodiazépines soient à risque d’accoutumance en cas d’administration prolongée, le midazolam IV reste recommandé comme médicament de première intention. L’objectif de la sédation profonde est d’obtenir un état de conscience évalué à RASS -4 ou -5 (Richmond Agitation-Sedation Scale). Les modalités d’utilisation du midazolam dans cette indication sont proches de celles déjà mentionnées pour les sédations proportionnées (8).
Par voie intraveineuse, une titration est ainsi souhaitable par bolus, en débutant par une dose initiale de midazolam de 1 mg, à renouveler toutes les 2 à 3 minutes jusqu’à obtention de la profondeur de sédation nécessaire. Chez les personnes âgées ou en cas d’insuffisance d’organe, la dose initiale est de 0,5 mg et le délai d’administration entre deux doses peut être plus long. L’initiation peut aussi se faire par administration continue débutée à la dose de 1 à 2 mg/h avec adaptation posologique de la même dose toutes les 30 minutes jusqu’à obtention de la profondeur de sédation nécessaire. Si le patient se réveille, des bolus par voie IV de 1 mg en 30 secondes toutes les 2 minutes peuvent être administrés.
En cas d’administration intraveineuse impossible, la voie sous-cutanée peut être envisagée. L’association à un antalgique est nécessaire pour éviter tout risque de douleur, ainsi que la poursuite et l’adaptation des autres médicaments à visée symptomatique (anti-épileptiques, anti-émétiques…).
Une association de médicaments sédatifs n’est recommandée qu’en deuxième intention, en cas d’inefficacité du midazolam seul. Les neuroleptiques comme la chlorpromazine (voie IV ou SC) et la lévomépromazine (voie SC) peuvent alors être utilisés en association ou en relais du midazolam. Le clonazépam (voie IV ou SC) peut également être utilisé en alternative du midazolam en profitant de ses propriétés myorelaxantes, antiépileptiques, anxiolytiques et sédatives selon la posologie utilisée.
Traitements associés et mesures d’accompagnement Les traitements médicamenteux symptomatiques participant au maintien du confort du patient sont poursuivis et les traitements antalgiques sont systématiques. L’hydratation et la nutrition artificielles peuvent être arrêtées, et doivent l’être lors d’une SPCMD. Si, malgré les explications, la volonté du patient ou des proches est de poursuivre l’hydratation, elle sera maintenue à faible volume soit 250 ml/24 h chez l’adulte, sauf en cas d’effet indésirable grave comme l’encombrement.
Les soins pour maintenir le confort du patient sont également instaurés ou poursuivis, notamment les soins de bouche, les soins d’hygiène et de confort, précédés d’une dose supplémentaire d’opioïde – une prescription anticipée personnalisée d’une dose d’opioïde adaptée au traitement de fond si besoin –, la prévention et la surveillance de l’apparition d’escarres, les pansements des plaies, la vérification de l’absence de rétention urinaire et la surveillance de signes manifestant l’inconfort dépistés par hétéro-évaluation et notamment l’échelle Algoplus, ou une crispation à la mobilisation, une polypnée… Le médecin, l’équipe soignante et les proches sont invités à continuer de parler au patient, même sous sédation, et lui expliquer les soins qu’il reçoit. La présence des bénévoles d’accompagnement peut être proposée.
Dr Bernard Paternostre et Dr Matthieu Frasca (médecins PH, service de médecine palliative et d’accompagnement, CHU de Bordeaux), Pr Vincent Morel (professeur associé, chef du service de médecine palliative, CHU de Rennes)
BIBLIOGRAPHIE
1. Le plan national développement des soins palliatifs et accompagnement
de la fin de vie 2021-2024
https://solidarites-sante.gouv.fr (Soins et maladies > Prises en charge spécialisées > Les soins palliatifs et la fin de vie > Article "Le plan national développement des soins palliatifs et accompagnement de la fin de vie 2021-2024".
2. Loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.
3. HAS. Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l’adulte : prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu’en fin de vie. Février 2020.
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-02/fiche_seda…
4. HAS. Guide de parcours de soins. Comment mettre en œuvre une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès ? Février 2018, actualisation janvier 2020.
https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2018-03/app_164_gu….
5. SFAP. Les recommandations de la SFAP sur les pratiques sédatives : l’essentiel de la documentation, disponible sur http://www.sfap.org/rubrique/les-recommandations-sur-la-sedation.
6. Treillet E, Péchard M, Frasca M. L’essentiel des recommandations HAS, février 2020. Antalgie des douleurs rebelles et pratiques sédatives chez l’adulte : prise en charge médicamenteuse en situations palliatives jusqu’en fin de vie. Douleurs, évaluation, diagnostic, traitement. 22 (2021) 1-4. https://doi.org/10.1016/j.douler.2021.01.001
7. SFAP. Sédapall. Les questions à se poser avant de mettre en place une sédation en situation palliative. Avril 2019.
https://sfap.org/system/files/fiche-pratique-sedation-sfap-questions-pr…
8. SFAP. Le vadémécum de l’utilisation du midazolam à visée sédative. https://sfap.org/actualite/le-vademecum-de-l-utilisation-du-midazolam-v…
9. Arrêté du 14 juin 2021 portant application d’une partie de la réglementation des stupéfiants aux médicaments à usage humain composés de midazolam, administrés par voie injectable. Légifrance (legifrance.gouv.fr).
10. Commission de la transparence. Avis du 20 octobre 2021. Midazolam Mylan 1 mg/ml, 5 mg/ml solution injectable ou rectale. Extension d’indication Mise à disposition en ville.
11. Décret 2016-1066 du 3 août 2016 modifiant le code de déontologie médical et relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue jusqu’au décès prévus par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie.
En 5 points
Obésité : suivi d’un patient sous aGLP-1
Cas clinique
La fasciite nécrosante
Mise au point
La périménopause
Mise au point
La sclérose en plaques