Lionel, 65 ans, est un patient en grande précarité sociale et médicale (grosse addiction alcool et tabac). Il nous consulte du fait d’une toux persistante, et d’une perte de poids depuis plus de 2 mois. Une TDM pulmonaire est effectuée, tout comme une IDR (intradermoréaction à la tuberculine de Mantoux).
Nous revoyons 72 heures plus tard ce patient avec les résultats : l’IDR est positive à 17 mm. La TDM pulmonaire objective de multiples opacités pseudo-nodulaires des lobes supérieurs et du lobe inférieur gauche. À gauche, une de ces opacités présente une excavation centrale (cf. photo ci-dessus).
Lionel est accompagné de son cousin qui s’inquiète et se demande s’il n’a pas contracté la tuberculose du fait d’un contact rapproché avec Henri.
Prise en charge de Lionel
Si nous nous référons au tableau 1 ci-dessous, notre patient avec une IDR à 17 mm présente un risque de tuberculose latente très élevé.
> L’IDR permet d’évaluer une hypersensibilité retardée due aux antigènes mycobactériens (Mycobacterium tuberculosis, BCG et mycobactéries atypiques).
Néanmoins, elle n’est pas nécessairement le témoin d’une protection efficace contre le bacille tuberculeux.
> L’IDR doit être réalisée au niveau de l’avant-bras (face antérieure) d’une solution de 0,1 ml (5 unités) de tuberculine.
Cette injection doit être intradermique, et doit obligatoirement conduire à l’apparition d’une papule par soulèvement du derme. On parle alors de peau d’orange. La lecture de ce test est effectuée au bout de 72 heures à l'aide d'une règle graduée en mm.
Cette lecture doit prendre en compte comme une induration une éventuelle réaction phlycténulaire. En revanche, la présence d’un érythème au niveau du point d’injection ne doit pas être comptabilisée.
Le problème de l’IDR réside surtout dans la capacité du praticien à réaliser et à lire ce test. En effet, réaliser une IDR nécessite une certaine habileté dans le geste, tout comme son évaluation. Ainsi, il est établi que la sensibilité de ce test est de 70 % chez l’adulte. La spécificité varie quant à elle entre 40 et 90 %.
> En cas de positivité, ce qui est le cas de notre patient, nous devons recourir à la radiographie (examen paraclinique de référence) ou à la TDM pulmonaire.
> La confirmation diagnostique est effectuée suite à la mise en évidence de la mycobactérie.
Pour ce faire, le prélèvement le plus approprié est l’expectoration de bon volume. En l’absence d’une quantité suffisante de crachats (au moins 5 ml), on peut effectuer un tubage gastrique. La sensibilité de cet examen est d’autant plus importante qu’il est reproduit deux ou trois fois.
Une analyse correcte des crachats de Lionel a permis de mettre en évidence de nombreuses mycobactéries (Mycobacterium tuberculosis).
En parallèle, nous avons dû penser à deux éléments au décours de cette prise en charge : l’isolement du patient et le traitement ainsi que l’enquête de voisinage pour déterminer les personnes potentiellement en contact et pouvant être contaminées.
> Pour ce faire, nous avons, dès l’annonce des résultats, contacté le CLAT.
Prise en charge du cousin de Lionel
Compte tenu de son importante proximité avec Lionel, une prise en charge par le CLAT de ce dernier est indispensable.
> Il doit bénéficier d’une IDR. Si cette dernière se révèle négative, un nouveau test sera effectué au bout de 3 mois.
La radiographie pulmonaire est discutable dans le cas d’une IDR négative. On la préconise lors de la réalisation de la deuxième IDR.
> Une alternative peut être proposée pour rechercher une infection tuberculeuse : les tests IGRA (Interferon Gamma Release Assay).
Leur utilisation est effectuée dans le cas de la mise en place d’un traitement immunosuppresseur comme l’interféron, ou pour évaluer le statut vis-à-vis de la tuberculose des patients ayant une immunosuppression.
On peut également recourir à cet examen pour tout sujet ayant une suspicion de tuberculose latente (cas où la certitude diagnostic n’est pas établie). Ces tests (QuantiFERON, ELISpot TB), non remboursés par les organismes sociaux, reposent sur une stimulation des cellules T sanguines. Leur spécificité est proche de 100 %.
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