LE DIAGNOSTIC DE LA NASH

La stéatose hépatique est une lésion histologique fréquente. La stéatohépatite non alcoolique (NASH) associe une stéatose et des lésions de ballonnisation hépatocytaire et/ou d’inflammation lobulaire, en l’absence de consommation alcoolique ›20g/j chez la femme et 30 g/j chez l’homme. Elle survient le plus souvent chez des patients avec insulinorésistance et ayant un ou plusieurs critères du syndrome métabolique. L’insulinorésistance est un des éléments clé de la physiopathogénie des lésions de NASH.

La stéatose pure est d’évolution le plus souvent bénigne alors que la NASH est susceptible d’évoluer vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

Le diagnostic de NASH suppose d’avoir éliminé les causes non métaboliques : malnutrition, consommation excessive d’alcool, médicamenteuses, toxiques, hépatite C, maladie de Wilson, abetalipoproteinémie.

› Elévation chronique des transaminases et/ou de la GGT (inférieure à 10 N). La découverte d’une augmentation des transaminases en l’absence de symptôme est la circonstance la plus fréquente. Une fois éliminés l’alcool (classiquement une consommation inférieure à 20 g/j), les hépatites virales et la surcharge en fer, la stéatose métabolique en est la cause essentielle.

› La fatigue est fréquente en cas de stéatose métabolique, associée à une diminution de l’activité physique et à une somnolence diurne excessive parfois directement attribué à un syndrome d’apnée du sommeil.

› Le terrain : surpoids ou obésité, diabète de type 2, obésité abdominale avec ou sans hypertension artérielle, dyslipidémie, syndrome d'apnée du sommeil.

› Hyperferritinémie (inférieure à 1 000 ng/ml avec coefficient de saturation de la transferrine normal ou peu élevé) associée à une surcharge hépatique en fer modérée dans 10 % des cas (hépatosidérose dysmétabolique), non liée aux mutations HFE de l’hémochromatose. L’élévation de la ferritine serait secondaire à l’insulinorésistance.

L’échographie hépatique est largement utilisée en pratique clinique courante pour le diagnostic de stéatose. Cependant, elle ne détecte pas une stéatose inférieure à 30 %.

Couplé à l’échographie, le scanner a une excellente sensibilité pour le diagnostic de stéatose › 33 %. Mais aucun de ces examens n’était capable de distinguer stéatose pure de NASH. Idem pour l’IRM.

Le diagnostic de NASH est histologique. La ponction biopsie hépatique (PBH) permet le diagnostic et l’évaluation de la sévérité de la fibrose. Mais toute suspicion de NASH ne relève pas de la PBH, examen invasif et cher pour le diagnostic d’une maladie dont les moyens thérapeutiques restent limités. Il semble légitime de la proposer chez des patients présentant des anomalies inexpliquées des tests hépatiques. En revanche, la biopsie est sujette à discussion lorsque le diagnostic de stéatopathie dysmétabolique apparaît évident chez un patient présentant des anomalies métaboliques et une perturbation des tests hépatiques. Dans ce cas, l’indication de la biopsie peut être rediscutée en l’absence d’amélioration de la biologique hépatique après initiation de règles hygiéno-diététiques et de correction des anomalies métaboliques.

› Les marqueurs non invasifs devraient permettre de sélectionner l’indication de la biopsie hépatique :

– de stéatose : échographie (sensible au-delà de 30% d’hépatocytes stéatosiques), scanner (› 20%), CAP (›5%), spectro IRM (›5%)

– de NASH : cytokératine 18, NASH test, ratio adiponectine/leptine sérique, score de Nice.

– de fibrose : le NAFLD score, le Fibromètre®, le Fibrotest® ou le Fibroscan®.

En pratique, la situation diagnostique la plus fréquente est celle de la cytolyse inexpliquée. Dans celle-ci, la biopsie hépatique révèle révéler une NASH dans environ un tiers des cas. L’objectif principal est de dépister les patients les plus à risque de complications hépatiques, c'est-à-dire ayant une fibrose significative à la biopsie.

› La recherche de facteurs de risque métabolique et/ou d’une stéatose à l’échographie associée à l’utilisation de marqueurs de fibrose pourrait être un moyen simple pour le dépistage de ces patients à risque. Les marqueurs sériques de fibrose comme le FibroMètre® ou le FibroTest® pourraient permettre de sélectionner les bons candidats à la biopsie.

› Dans tous les cas, il convient de corriger les facteurs de risque métaboliques et de recommander chez les sujets en surpoids un régime hypocalorique associé à l’exercice physique avec comme objectif une perte pondérale de 5 % à 10 % sans dépasser le rythme de 1 kg/semaine. Le type d’alimentation semble également favoriser les lésions de NASH comme un régime riche en graisses saturées et en cholestérol et pauvre en graisses insaturées, en fibre et en vitamines C et E.