INTRODUCTION
Cet article de mise au point expose les arguments qui feront très bientôt de l’échographe le « stéthoscope du futur » entre les mains des médecins de famille.
Ils sont déjà nombreux par le monde à avoir intégré avantageusement l’outil échographique dans leur pratique de tous les jours. 30 % de nos confrères du Danemark par nos confrères de Norvège (1) et 45 % des médecins généralistes (MG) allemands (2) ont ainsi recours à l’ultrason. De son côté, la France peine à combler un retard indéniable avec une utilisation de l’échographie dans le cabinet de médecine générale de l’ordre de 5 %.
De nombreuses thèses en médecine ont été consacrées à ce sujet, plébiscitant l’échographie (6) ainsi qu’un congrès en 2019, « L’échographie, le stéthoscope du 3e millénaire », rassemblant 400 médecins généralistes (3) (4) (5).
Au nom de l’efficience de notre métier au service du malade, le MG français se doit de prendre le train en marche : l’acte échographique n’est plus « complémentaire » mais devient, entre nos mains, un outil clinique, susceptible d’affirmer ou d’infirmer nombre de diagnostics, en cours de consultation programmée ou non. Dans ses indications les plus fréquentes et les moins complexes, l’interprétation de l’échographie par le MG apparaît d’ailleurs superposable à celle du radiologue (7) avec des courbes d’apprentissage pouvant être de courte durée (8).
Un autre point important concerne le temps passé à effectuer une échographie. Les MG sont déjà « surbookés » et l’obstacle temps, avec ses conséquences financières, peut paraître difficile, voire impossible, à surmonter. En fait, le temps de l’acte ultrasonore ne s’ajoute pas mathématiquement à l’acte clinique : il fait partie de l’examen clinique lui-même, lequel devient écho-aidé, plus sûr et donc plus court. Ainsi, a contrario, les consultations du MG nécessitent moins de temps dès lors que le « palper ultrasonore » vient faciliter le palper clinique et diminuer le temps nécessaire pour proposer le diagnostic, voire poser, de façon définitive, le diagnostic devenu clinico-échographique. Avantage précieux de la communication par l’image : celle-ci est très convaincante et réduit le temps nécessaire d’explication.
L’échographie clinique ciblée est le prolongement de la main du MG.
On parle aussi d’échoscopie et le Collège de la médecine générale propose le terme d’« échographie clinique ciblée » qui souligne que ce type d’échographie est le prolongement de la main du clinicien : elle permet, en « voyant l’intérieur », de préciser le palper.
LA FORMATION
Les possibilités de formation sont multiples. Elles existent en présentiel (18), avec mise en pratique par l’apprenant, sous le regard et les conseils d’un formateur, mais également à distance, sur Internet, en groupe ou en « solitaire ».
Il sera indispensable de créer son dossier personnel de formation, en y colligeant, jour après jour, les actions suivies, la date, le temps passé, le thème, les abonnements aux revues scientifiques, la consultation de sites internet, etc. Voici quelques-unes de ces formations :
1. Le diplôme interuniversitaire (15), organisé par la faculté de Paris-Descartes conjointement avec les centres régionaux (Nord, Est, Paris Île-de-France, Ouest, Rhône-Alpes, Sud-Est, Sud-Ouest), comprend, pour le médecin généraliste, un tronc commun, suivi d’une épreuve théorique et pratique, puis du module d’échographie générale.
2. Le diplôme universitaire d’échographie, dirigé par le Pr Reste à Brest (16), se compose de 40 heures de formation théorique dont : bases physiques de l’échographie (2 h), échographie abdominale (7 h), échographie des voies urinaires (2 h), échographie gynécologique (7 h), échographie obstétricale (6 h), échographie vasculaire (2 h), et de 120 h de formation pratique (dont un enseignement de 14 h sur des échographes).
3. Le diplôme d’études supérieures universitaires (DESU) d’échoscopie et d’échographie pratique en médecine générale, dirigé par le Pr Filippi à Marseille (17), est ouvert aux médecins généralistes et aux internes en médecine générale à partir du 5e semestre de leur formation.
4. La formation du Centre de formation francophone en échographie CFFE (18) : cet enseignement pour les MG est dispensé soit lors d’une formation présentielle de deux ou trois jours avec suivi pendant un an, soit par des cours en ligne journaliers avec tutorat également pendant un an. Le CFFE est un organisme à but non lucratif.
Au cours de la formation, un échographe est mis gratuitement à disposition des médecins généralistes dans leur cabinet pour une durée d’un mois afin que ces derniers puissent développer leur pratique. La validation de la formation en ligne repose sur l’assiduité aux cours, de la transmission d’images échographiques (anonymisées) réalisées en consultation, et sur les validations d’un contrôle continu par QCM. Cette formation est agréée DPC.
→ MedTandem (19) propose des formations à l’échographie qui sont également agréées DPC.
À noter qu’il n’y a pas de hiérarchisation dans la valeur de ces formations. Il existe aussi des formations à l’étranger, comme en Suisse, Italie, Espagne, Canada et aux États-Unis, pour médecins généralistes.
L’ÉQUIPEMENT ÉCHOGRAPHIQUE
Une large gamme d’appareils d’écho-Doppler est disponible et l’évolution des technologies propose des appareils miniaturisés, avec une bonne résolution d’image et à des prix abordables.
La qualité d’un acte échographique est certes patient-dépendante, opérateur-dépendante et également échographe-dépendant, mais l’auscultation cardiaque ou pulmonaire, la palpation abdominale, et en règle générale toute la médecine sont « opérateur-dépendantes ».
Les simples échoscopes, comme les smartphones équipés d’une sonde, certes utiles, ne permettent pas la cotation et leur résultat doit être confirmé par une échographie conventionnelle.
Au moment de choisir son appareil, le praticien prend en compte le prix et l’encombrement. Il a le choix entre différents types d’appareils : les échographes de poche, les échographes portables ou les échographes fixes.
En fait, il n’y a pas d’échographe spécifiquement adapté à l’exercice de l’omnipraticien : tous les appareils peuvent convenir ; on conçoit, naturellement, l’intérêt de l’échographe portable, de taille réduite, à portée de main du clinicien, généraliste ou spécialiste d’organe (« Ce qui est toujours accessible dans la main tient dans la poche »). Les progrès technologiques ont permis d’atteindre, y compris pour des échographes miniaturisés, des coûts relativement faibles, des qualités remarquables d’image qui rivalisent avec les appareils dits « haut de gamme » et on pourrait arguer qu’il n’existe pas d’échographe « bas de gamme ». Les « échoscopes, », comme un smartphone sur lequel est connectée une sonde d’échographie, forment l’entrée de gamme.
LES PRINCIPALES INDICATIONS ÉCHOGRAPHIQUES
Tous les diagnostics échographiques sont autorisés à l’omnipraticien par l’Ordre des médecins et la Cpam. En pratique, les indications à privilégier sont celles pour lesquelles la spécificité (la conclusion est oui, « il y a ») ou/et la sensibilité (la conclusion est non, « il n’y a pas ») de l’image ultrasonore, normale ou pathologique, sont proches de 100 %.
La spécificité diagnostique de nombreux actes s’avère à l’évidence des plus convaincantes quant à l’utilité d’un recours à l’échographie dans une pratique quotidienne du médecin généraliste, comme pour une lithiase vésiculaire, une dilatation des cavités pyélocalicielles modérées ou importantes, un épanchement pleural liquidien, un globe vésical ou un résidu post-mictionnel, un anévrysme de l’aorte abdominale, un pneumopéritoine, un épanchement péritonéal, etc.
→ L’image d’un calcul de la vésicule biliaire est tout à fait spécifique : le calcul, dans la bile – liquide anéchogène (ou hypoéchogène, comme dans le photo 1) –, dessine une image hyperéchogène, générant un cône d’ombre et mobile au changement de position.
→ La dilatation pyélocalicielle produit également une image spécifique et sensible : le centre du rein (le sinus du rein) est normalement hyperéchogène. Il contient en effet des vaisseaux et de multiples canalicules urinaires dont les parois génèrent son aspect hyperéchogène. En cas d’obstacle sur le trajet de l’uretère, la dilatation d’amont, notamment des calices, crée une plage liquide, anéchogène donc, au sein du sinus hyperéchogène (photo 2).
L’épanchement pleural liquidien libre (cliché 3) est également une situation échoclinique dont la sensibilité et la spécificité sont proches de 100 %. La surface pulmonaire, dépourvue d’épanchement pleural, est reconnaissable en temps réel, sans erreur possible, par le signe du glissement pleural : l’épanchement liquide forme une plage liquidienne au contact de la surface pleurale viscérale. Le patient doit être assis afin que le liquide se place en position déclive sous l’effet de la pesanteur.
Affirmer une grossesse intra-utérine à partir de 7 SA, mesurer précisément le col utérin lors de la grossesse, exclure un pneumothorax, diagnostiquer une phlébite poplitée à risque emboligène, diagnostiquer la nature liquidienne d’une structure, reconnaître une thyroïde dépourvue de nodule thyroïdien, mesurer le volume prostatique, affirmer ou exclure un rhume de hanche… sont également des situations de tous les jours en médecine générale.
Les diagnostics de spécificité ou de sensibilité faibles restent dans le domaine des spécialistes d’organes ou d’imagerie ou devront leur être adressés, après l’échographie « de débrouillage » du médecin généraliste, pour confirmation.
Mais il n’y a pas d’obligation médico-légale ; en pratique, la règle est simple, édictée par l’article 70 du code de déontologie médicale (25) : « Tout médecin ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose. »
LA COTATION DES ACTES
Le MG cote ses examens. Les règles du remboursement de l’échographie sont les mêmes que pour tout acte du médecin généraliste ou spécialiste (voir, ci-contre, quelques exemples de cotation) :
La cotation de l’acte échographique s’effectue selon la classification commune des actes médicaux (CCAM) et n’est pas cumulable avec une autre cotation : le MG ne peut pas ajouter, dans la même séance ni le même jour, la cotation de la consultation et la cotation d’une échographie.
L’échographie ne peut être cotée que si un compte-rendu détaillé et accompagné des iconographies est remis au patient : les échographies cliniques ciblées, c’est-à-dire les échoscopies sans compte-rendu détaillé ou sans iconographie, ne peuvent donc pas être cotées comme actes échographiques.
Le montant de l’acte échographique s’échelonne entre 34 et 75 euros selon la nature de l’examen réalisé. Cette plus-value de notre acte, devenu échoclinique, permet aisément d’acquérir un échographe en leasing, même avec un nombre limité d’échographies mensuelles. Par exemple, une échographie par jour (nombre, en pratique, très faible) assure le loyer mensuel d’achat de l’appareil.
Avec 30 millions d’examens par an, rappelons ici que l’échographie représente la part la plus importante au sein de l’imagerie médicale (environ 30 %), avec une augmentation de 1,8 % en moyenne annuelle sur les cinq dernières années (12) (13).
Quelques exemples de cotation :
KCQM001 : (34,97 €) échographie transcutanée de la glande thyroïde
JNQM001 : (35,65 €) échographie non morphologique de la grossesse avant 11 semaines d’aménorrhée
PCQM001 : (37,80 €) échographie de muscle, de tendon, du canal carpien
JAQM004 : (52,45 €) échographie transcutanée uni- ou bilatérale du rein, de la région lombaire et de la vessie…
EJQM003 : (75,60 €) échographie Doppler des veines iliaques et des membres inférieurs pour recherche de thrombose veineuse
LE CADRE MÉDICO-LÉGAL
Il y a lieu d’absoudre les représentations erronées que chacun peut se faire de telle ou telle spécialité en médecine. Soyons transparents et directs : tous les diagnostics – y compris échographiques – sont autorisés au médecin généraliste.
Le principe cardinal du monopole du médecin pour tout acte diagnostique ou thérapeutique, dont fait partie l’échographie, est en effet posé par l’article R.4127-70 du code de la santé publique : « Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. » Le MG peut donc pratiquer un acte échographique. Une seule exception, très spécifique (confortant le principe sus-énoncé) : l’échographie complète dite du premier trimestre de la grossesse ne peut être assurée par le médecin (généraliste ou de toute autre spécialité) s’il n’est pas agréé pour cette échographie, car cet examen intègre la mesure de la nuque fœtale. Or le calcul de risque de trisomie 21, au 1er trimestre, nécessite la connaissance de l’épaisseur de la clarté nucale (ainsi que l’âge maternel et une analyse hématologique).
Il est inutile de rappeler que tout acte en médecine comporte, par essence, un aléa. Le médecin possède pour objectif impérieux de limiter le risque dans sa pratique quotidienne. Pour ce faire, l’outil existe : le nécessaire apprentissage réduit, voire annihile, le risque échographique à sa plus simple expression.
C’est pourquoi l’appropriation successive d’un acte en échographie, l’un après l’autre, permet cette formation simple, progressive et efficace, gérant au mieux ce risque : le médecin apprend un geste échographique, avec gradation, dont l’image diagnostique affirme le diagnostic.
En France, l’article 33 du code de déontologie médicale précise : « Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours appropriés. »
Le médecin réalisant ces échographies engage, bien entendu, sa responsabilité ordinale, civile et pénale.
En l’état actuel du droit positif français, il est acquis qu’il n’existe aucune réglementation imposée de méthode de formation initiale ou continue encadrant la pratique de l’échographie. Il est nécessaire que le médecin désirant pratiquer des actes échographiques se forme, d’une part, puis « entretienne et perfectionne ses connaissances ; il doit prendre toutes les dispositions nécessaires pour participer à des actions de formations continues », indique l’article 11 du code de déontologie médicale.
Ainsi, le médecin est en droit de fixer ses propres modalités d’exercice et de formation ; il est juge des échographies qu’il pourra réaliser dans le contexte clinique et des circonstances dans lesquelles il devra :
– suivre son patient de façon rapprochée,
– et/ou orienter vers un spécialiste notamment d’imagerie,
– et/ou prescrire d’autres examens complémentaires.
L’ASSURANCE PROFESSIONNELLE
Le médecin généraliste utilisant un appareil d’échographie dans son exercice professionnel doit en informer sa compagnie d’assurance : la pratique de l’échographie, y compris si cette pratique ne comporte pas l’échographie fœtale, entraîne une majoration d’une centaine d’euros du coût annuel de la responsabilité civile professionnelle (RCP).
NB : rares sont les médecins généralistes pratiquant l’échographie fœtale mais il n’y a pas, stricto sensu, d’interdiction ; pour cette indication, le montant de la RCP est fortement augmenté.
Seule la mesure de la clarté nucale ne lui est pas autorisée et il devra faire contrôler sa mesure ; il lui est possible, s’il veut être responsable de cette mesure, de demander l’agrément pour cette échographie du premier trimestre.
L’INDISPENSABLE RELATION CONFRATERNELLE
Maintenir et renforcer la collaboration du médecin généraliste avec ses confrères, radiologues et spécialistes d’organes, qui réalisent également des échographies, s’impose. Déjà, sans difficulté particulière, le généraliste travaille en constante collaboration avec les spécialistes d’organes ou d’imagerie en partageant les données cliniques, les prises en charge… Il en est de même pour l’outil échographique et cette synergie MG-spécialistes ne peut être, ne doit être et ne sera qu’au service du patient.
Pr Jean-Marie Bourgeois (médecin généraliste, professeur honoraire), Xavier Bourgeois (juriste et spécialiste en prévention du risque)
BIBLIOGRAPHIE
1. Myklestul H-C, Skonnord T, Brekke M. Point-of-care ultrasound (POCUS) in Norwegian general practice. Scand J Prim Health Care. juin 2020;38(2):219‐25.
2. Mengel-J rgensen T, Jensen MB. Variation in the use of point-of-care ultrasound in general practice in various European countries. Results of a survey among experts. Eur J Gen Pract. déc 2016;22(4):274‐7.
3. Ameli.fr - Activité et prescriptions [Internet]. Disponible sur: https://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/d…
4. Eco-Santé France, Régions & Départements. http://www.ecosante.fr
5. Vaubourzeix C. Les médecins généralistes échographistes en région PACA et Corse. Thèse d’exercice, 2012.
6. De nombreuses thèses se sont intéressées à la pratique de l'échographie par le médecin généraliste, : soit en réalisant des enquêtes descriptives, soit en proposant des indications adaptées à la pratique du médecin généraliste.
7. Lindgaard K, Riisgaard L. « Validation of ultrasound examinations performed by general practitioners ». Scand J Prim Health Care. sept 2017;35(3):256‐61.
8. Meuwly, Breuss E., Senn N ;, Revue Médicale Suisse RMS N°562, 2017. Echographie : un outil utile pour la démarche diagnostique en médecine de famille.
9. Le Généraliste L’ECHO, VOTRE STHETO DE DEMAIN, le 16 février 2018, N°28
10. Honnorat I., Echographie en médecine générale. 2018. Sauramps Médical
11. Guias M., « Spécificités de la pratique de l'échographie en Médecine Générale ». Thèse FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE le 17 Octobre 2018
12. Activité des médecins libéraux à travers la CCAM. https://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Points_de_repere_n… 0_-L’activitedes_medecins_liberaux à travers_la_CCAM.pdf
13. Gerard-Berry. L'imagerie médicale à l'heure de l'IA : défis et opportunités https://www.college-de-france.fr
14. Conseil National de l’Ordre des Médecins. - Article 11 - Développement professionnel continu : https://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-11-formation- continue-235
15. Le Diplôme Interuniversitaire de la Faculté de Paris-Descartes
16. Le Diplôme Universitaire d’échographie dirigé par le Pr RESTE à Brest
17. Filippi S. Echoscopie et échographie en Médecine Générale. http://umfcs.univ- amu.fr
18. CFFE. Centre de Francophone de Formation en Echographie http://www.echographie.com
19. MedTandem. http://www.medtandem.com Lucie BEYLACQ - Elodie BAER - Anne-Gaelle DEHERY.
20. BONO F, Campanini A. The METIS project for generalist ultrasonography. J Ultrasound. 31 oct 2007;10(4)
21. Cerezo Lopez E., Abarca Bujar B., PROGRAMA DE FORMACIÓN Y ACREDITACIÓN EN ECOGRAFÍA ( FAE ) SEMG. http://www.semg.es/doc/ecografia/PROGRAMA_FAE.pdf
22. Société Canadienne d’Échographie Ciblée (SCEC)
23. American Institut of Ultrasound in Medicine (AIUM)
24 Society of Diagnostic Medical Sonography (SDMS)
25. Article 70 - Omnivalence du diplôme et limites https://www.conseil-national.medecin.fr
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