Alors que la liste de ses vertus supposées s’allonge régulièrement et que son dosage fait polémique, la vitamine D reste avant tout prescrite en prévention des fractures ostéoporotiques. Une nouvelle méta-analyse Cochrane vient réactualiser les recommandations de 1996 (1). Les fractures ostéoporotiques (150000 par an en France) sont responsables de morbimortalité (au moins 20% des patients décèdent dans l’année suivant une fracture de hanche) et de dépendance. L’insuffisance en vitamine D est courante et la supplémentation orale intermittente est bénéfique.
› 53 essais randomisés, regroupant plus de 90 000 femmes ménopausées et hommes de plus de 65 ans (ambulatoires, institutionnalisés et hospitalisés), ont été retenus dans la méta-analyse. La vitamine D (± calcium) était comparée à l’absence de supplémentation, à une supplémentation placebo ou au calcium seul, avant tout sur la survenue des fractures de hanche, et secondairement sur les autres fractures.
› Les essais portant sur la vitamine D (D2 ou D3) seule, qu’elle soit administrée par voie orale (quotidienne ou intermittente) ou intramusculaire, concluent avec un haut niveau de preuve qu’elle ne permet pas de prévenir mieux que le placebo les fractures de hanche, les fractures vertébrales et les non-vertébrales.
› En revanche, et toujours avec un haut niveau de preuve, l’association vitamine D (400-800 UI/j) et calcium (1?000mg/j) permet de réduire le risque de fracture de hanche, de l’ordre d’une fracture annuelle en moins pour 1000 patients ambulatoires à bas risque et de 9 fractures annuelles pour 1000 patients institutionnalisés à haut risque. Cette combinaison réduit également le risque de fractures non vertébrales, mais pas les fractures vertébrales. Une supplémentation moindre (400UI+1000mg/j) ne montre qu’une tendance à réduire les fractures de hanche. Toutes fractures confondues et avec un haut niveau de preuve, l’incidence annuelle est significativement réduite avec la supplémentation vitaminocalcique (25 contre 26/1000 dans la population à bas risque, 71 contre 75/1000 dans la population à haut risque).
› La mortalité des patients n’est pas augmentée par la supplémentation en vitamine D ± calcium même si le risque d’hypercalcémie est augmenté par la vitamine D (± calcium), surtout si c’est le calcitriol qui est utilisé. La probable augmentation des infarctus myocardique et cérébral sous supplémentation calcique est compensée par une moindre mortalité par cancer. Sur le plan de la tolérance, la supplémentation augmente modérément le risque de symptômes d’ordre digestif, en particulier l’association calcium-vitamine D.
› En pratique, l’association calcium+vitamine D contribue à prévenir tous les types de fractures ostéoporotiques, sans surcroît de mortalité malgré le risque d’atteinte rénale notamment, d’intolérance digestive et d’accident vasculaire. La vitamine D seule ne permet pas de prévenir les fractures ostéoporotiques.
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