La prise en charge des tendinopathies d’origine mécanique doit tenir compte des processus physiologiques de cicatrisation et réparation tendineuse. L’objectif est donc de faciliter cette réparation en en connaissant les délais et les facteurs favorables ou défavorables, exactement comme dans une fracture ou une entorse. De nombreux facteurs peuvent influencer positivement ou négativement cette réparation tendineuse.
En premier lieu, l’âge puis divers facteurs d’importance variable comme la vascularisation, l’activité, les médicaments, les agents physiques, le statut hormonal et les facteurs génétiques.
La guérison peut se faire par régénération ou par réparation cicatricielle ou par combinaison des deux. La régénération est une réparation assurant le retour à un tendon normal ayant les mêmes propriétés physiologiques et biomécaniques. Elle est malheureusement rare au tendon et notamment à l’enthèse. La cicatrisation va laisser un tissu conjonctif qui aura perdu une partie de ses propriétés structurales et fonctionnelles. La pauvreté de l’oxygénation, de la vascularisation et de la nutrition des tendons explique ces difficultés de régénération, semblables à celles du cartilage alors que le muscle a une grande capacité de réparation ad integrum. Cependant, les capacités de guérison des tendinopathies ne doivent pas être sous-estimées.
› Ce processus, déclenché par une rupture des fibrilles tendineuses qu’elle soit partielle, microscopique, ou plus ou moins complète, comporte plusieurs phases que l’on peut schématiser ainsi : inflammatoire qui dure 3 jours, proliférative qui se poursuit sur 3 semaines, de cicatrisation (formation d’un cal) sur 2 à 3 mois et de remodelage ou réadaptation (récupération des propriétés biomécaniques) jusqu’à un an. Cela explique la longue vulnérabilité d’un tendon lésé et la fréquence des récidives en cas de reprise trop précoce de l’activité.
› Le traitement diffère selon qu’il s’agit d’une tendinopathie aiguë, évoluant depuis moins de six semaines ou d’une tendinopathie chronique durant plus de six semaines.
Les tendinopathies mécaniques aiguës
Les mesures habituelles en pathologie traumatique aiguë des parties molles doivent être utilisées les premières 48 heures. C’est le protocole GREC : Glace, Repos, Élévation, Compression. En pathologie tendineuse, les deux premières mesures suffisent le plus souvent.
La cryothérapie obéit à certaines règles, le froid étant appliqué par tranches de 10 à 20 minutes, moins de
2 heures par jour, avec protection cutanée. Repos signifie arrêt ou réduction de l’activité responsable pour obtenir l’indolence. Les AINS peuvent être utilisés à ce stade, mais ils sont rarement nécessaires, les premières mesures étant suffisantes pour contrôler douleur et inflammation. Ils sont utiles en cas de paraténonite ou de douleur nocturne.
› Le repos tendineux est poursuivi avec mobilisation prudente et contrôlée du tendon en étirement passif indolent, éventuellement aidée par l’application de gels anti-inflammatoires. La physiothérapie (ultrasons, ionophorèse, phonophorèse) est souvent prescrite à ce stade, comme adjuvant, car son action semble surtout antalgique. La mésothérapie n’a pas fait la preuve de son efficacité.
› Lors de la phase de réparation, il s’agit de faciliter la réparation anatomique du tendon par la pratique d’étirements passifs, puis d’exercices en course excentrique avec reprise programmée de l’activité en tenant compte de la vulnérabilité du tendon qui n’a pas récupéré toutes ses propriétés biomécaniques.
› La dernière phase, de réadaptation, est souvent négligée. Elle consiste à donner ou à redonner au tendon des propriétés biomécaniques adaptées au niveau d’activité pour éviter les rechutes, en poursuivant les étirements, les exercices en excentrique et par la progressivité de l’entraînement en respectant la règle de l’indolence.
Ce traitement est associé à la suppression ou à la correction d’une cause extrinsèque ou intrinsèque, mesures qui suffisent souvent à guérir les tendinopathies de suremploi ou de surcharge vues précocement. La reprise de la pratique ne doit être autorisée qu’en l’absence de douleur dans la vie courante et provoquée à l’examen physique.
› La cortisonothérapie locale ne devrait pas être pratiquée dans les tendinopathies vues précocement, mais elle peut être utile dans les paraténonites (péritendinites) après avoir éliminé une cause infectieuse.
Les tendinopathies chroniques
› Les tendinopathies sont souvent vues trop tardivement. Le traitement est alors difficile et long. De nombreux traitements ont été proposés, mais la plupart ne font probablement qu’accompagner l’évolution naturelle vers une guérison clinique, d’où la recherche de traitements plus actifs, raccourcissant ou améliorant la réparation ou mieux, obtenant une régénération tendineuse. À ce stade où le repos est obligé et les AINS insuffisants sinon inopérants, la cortisonothérapie locale peut être utilisée, à raison de deux ou trois injections maximum, espacées d’une semaine en évitant les injections intratendineuses et les glucocorticoïdes retard ou fluorés et en imposant un repos de six semaines après ce traitement. L’absence d’amélioration après une première injection correctement faite rend peu utiles les suivantes. Ce traitement a un effet sur la douleur à court terme, sans bénéfice réel à long terme. Les injections échoguidées se développent de plus en plus, soit dans des localisations profondes, soit dans les ténosynovites ou tendinopathies superficielles après échec d’une ou deux infiltrations guidées par la clinique.
Le traitement des tendinopathies chroniques repose sur les techniques d’étirements et d’exercices en course excentrique, traitement validé, éventuellement associé à des mesures de protection du travail tendineux (orthèses, bracelets, bandages, modifications techniques).
Les ondes de choc extra-corporelles, initialement pratiquées dans les calcifications tendineuses, sont utilisées dans le traitement de certaines tendinopathies d’origine mécanique, surtout en milieu sportif. Correctement pratiquées, elles ne sont pas nocives pour le tendon. Outre une action antalgique, elles stimuleraient le processus de réparation.
Le traitement des tendinopathies mécaniques par injections de facteurs de croissance connaît un essor important en médecine du sport. Les facteurs de croissance sont apportés au sein du tendon par injection de concentrés plaquettaires ou de plasma enrichi en plaquettes (PRP-Platelet-rich-plasma) préparés par centrifugation de sang autologue prélevé sur place. Ce traitement reste controversé dans le traitement des tendinopathies, par manque de validation scientifique avec un recul suffisant pour s’assurer de son efficacité et de son innocuité.
D’autres traitements locaux ont été récemment tentés : injections intratendineuses d’agents sclérosants (polidocanol), le glycéryl trinitrate en topique, la toxine botulinique (action antalgique), mais les études émanant souvent de mêmes équipes ne permettent aucune validation. Il existe peu de preuves pour recommander l’utilisation du laser, des autres méthodes de physiothérapie (ultrasons, ionophorèse, phonophorèse) ou des massages transverses profonds.
Quant aux alicaments souvent utilisés dans l’arthrose, aucune étude ne permet de les recommander dans les tendinopathies chroniques.
Place du traitement chirurgical
› Les indications chirurgicales concernent les échecs du traitement médical bien conduit et suffisamment prolongé, chez des patients motivés, gênés dans la vie courante ou ne pouvant reprendre une activité nécessaire. Les techniques chirurgicales sont nombreuses : réinsertion tendineuse, excision d’un tissu pathologique intra ou péritendineux, décompression, synovectomie ou bursectomie, incisions longitudinales multiples ou « peignage », ténotomie, réparation d’une rupture et transfert ou greffe tendineuse. Le choix entre ces diverses techniques dépend du tendon en cause et du degré de son atteinte.
Traitement préventif
Il est important de prévenir les lésions tendineuses dans la mesure du possible. Pour cela, il convient de respecter une progression dans l’entraînement, d’apprendre les bons gestes et d’avoir un matériel adapté. Le choix de l’activité sportive doit tenir compte autant des capacités de l’appareil locomoteur que du système cardio-respiratoire. La reprise trop rapide après une interruption plus ou moins longue est une période à risque chez les sujets d’âge moyen. La prévention ne peut se faire que par l’information du public et est donc limitée à celle que devra faire le praticien auprès des patients souffrant de ces tendinopathies occasionnelles.
Traitement des tendinopathies non mécaniques
› Les paraténonites ou ténosynovites rhumatoïdes relèvent du même traitement local et général que les arthrites. Il en est de même des enthésites des spondylarthropathies inflammatoires. Les injections de cortisoniques doivent être pratiquées avec la même prudence que dans les tendinopathies mécaniques. Mais les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie générale, peu efficaces dans les tendinopathies mécaniques, le sont davantage dans les ténosynovites rhumatismales, les enthésites et les tendinopathies microcristallines, ce qui peut constituer un test thérapeutique.
› Les tendinopathies aiguës microcristallines évoluent favorablement en une à deux semaines sous traitement anti-inflammatoire. Une infiltration locale est parfois nécessaire, surtout dans les formes subaiguës ou chroniques. Les calcifications tendineuses entrant dans le cadre d’un rhumatisme à apatite lorsqu’elles sont volumineuses et symptomatiques peuvent bénéficier d’un traitement visant à les faire disparaître. Les trois principales techniques sont la ponction-aspiration échoguidée à l’aiguille, l’arthroscopie et les ondes de choc extra-corporelles .
› Les ténosynovites infectieuses aiguës sont des urgences thérapeutiques au même titre que les arthrites septiques. Les formes aiguës doivent faire évoquer un rhumatisme gonococcique quand elles s’accompagnent d’arthrites et de signes généraux ou un phlegmon des gaines en l’absence de ceux-ci et en présence d’une porte d’entrée locale. Le phlegmon des gaines digitales est une urgence chirurgicale. Les ténosynovites infectieuses chroniques sont généralement mycobactériennes ou fongiques et seront traitées après preuve bactériologique par un traitement adapté.
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