La prudence des hypertensiologues européens

Les recommandations européennes 2007 remises à jour en 2009, préconisaient d'instaurer un traitement pour toutes les HTA de grade 2 ou 3, ainsi que pour les grade 1 à risque léger ou modéré, les HTA systoliques isolées du sujet jeune, et les PA «?normales hautes?»?(130–139/85–89 mmHg) chez les patients à haut ou très haut risque.

Les toutes récentes recommandations (1) présentées au 23e congrès européen sur l’hypertension et la prévention cardio-vasculaire (Milan, 14-17 juin) affichent des objectifs en recul puisqu'elles ne préconisent un traitement médicamenteux que dans les HTA de grade 2 et 3 et les grade 1 uniquement après élimination d'une HTA blouse blanche et après échec des mesures hygiéno-diététiques. Et ni dans l'HTA systolique isolée du sujet jeune, ni en cas de PA normale haute. Quant au sujet âgé, il n'est traité que si sa PAS est ≥160 mmHg.

En 2007, l'objectif était de maintenir une PAS/PAD <140/90 mmHg, plus stricte (<130/80 mmHg) chez les diabétiques et les insuffisants rénaux; chiffres repris par la mise à jour 2009 qui appelait cependant à la prudence chez les patients à très haut risque cardiovasculaire et chez les diabétiques, compte tenu de l'absence d'argument probant en faveur d'une PAS <130 mmHg. En 2013, on cible 140/90 mmHg pour tous les hypertendus à l'exception des diabétiques (140/85 mmHg) et des sujets âgés qu'on amène entre 140 et 150 mmHg avant 80 ans ou après s'ils sont en parfaite santé physique et mentale, une PAS<140 mmHg pouvant s'envisager avant 80 ans en fonction de la tolérance et de l'état clinique. Ces chiffres sont similaires à ceux des recommandations anglaises du NICE , mais légèrement plus souples que pour la Société Française d'HTA qui, fin 2012, préconisait une PAS comprise entre 130 et 139 mm Hg (<150 mm Hg au-delà de 80 ans) et une PAD <90 mm Hg pour tous les hypertendus.

Tandis que les recommandations américaines mettent en première ligne les diurétiques, que les anglaises relèguent au troisième rang (et les bêta-bloquants au quatrième rang), l'ESH confirme sa position de 2007 : l'efficacité d'un antihypertenseur est liée essentiellement à la baisse de la PA en elle-même et indépendant de la molécule. Aussi, comme pour la SFHTA, la prescription peut être initiée par n'importe laquelle des 5 classes d'antihypertenseurs, la décision étant guidée par l’atteinte des organes cibles, les caractéristiques cliniques et la tolérance; l'âge n'est pas un critère pour le choix de la molécule, les sujets âgés bénéficient des mêmes traitements que les plus jeunes.

Il est recommandé de préférer les nouveaux bêta-bloquants aux anciens en raison de leurs effets secondaires moindres et de leur meilleure efficacité sur la PA centrale et la rigidité artérielle. En revanche, il n'y a pas d'argument en faveur de la supériorité des «?thiazide-like?» sur les thiazidiques comme le préconisait le NICE.

Les associations inhibiteur du SRA+ diurétique ou ICa, diurétique + ICa restent privilégiées. La combinaison diurétiques/bêta bloquants continue à figurer en pointillé, les experts rappelant qu'elle est très efficace même si elle est liée à davantage de nouveaux cas de diabète. Ils soulignent d'ailleurs que la plupart des associations ont été comparées à des monothérapies en dehors de deux études montrant la

supériorité des bloqueurs du SRA+diurétiques ou des IEC+ICa sur les bêta-bloquants+diurétiques. Quant au bénéfice à associer plutôt un ICa qu'un diurétique à un IEC comme dans ACCOMPLISH, il n'est pas retenu tant que d'autres essais randomisés ne l'ont pas confirmé. Sans surprise, l'association de deux bloqueurs du SRA n'a pas d'indication dans l'HTA.

La bithérapie d'emblée reste recommandée chez les hypertendus à haut risque ou devant une PA élevée. En cas d'échec d'une bithérapie à dose optimale, il est possible de changer d'association avant de passer à une trithérapie. Les combinaisons fixes gardent la faveur des hypertensiologues afin d'améliorer l'adhésion des patients à leur traitement.

En l'absence de solution médicamenteuse efficace dans l'HTA résistante (PAS ≥160 mmHg ou PAS≥110 mmHg), il est licite d'envisager une procédure invasive comme la dénervation rénale ou la stimulation des baro-récepteurs.