LE PRÉSIDENT de la Fédération de l’hospitalisation privée (FHP), Jean-Loup Durousset, a bousculé le corps médical avec son livre « Le privé peut-il guérir l’hôpital ? », paru l’automne dernier (voir notre édition du 18 novembre). Le porte-parole des 1 100 cliniques françaises y parle de « médecin roi » et de « suprématie médicale » s’exerçant au détriment de l’intérêt du patient. Les médecins libéraux ont fraîchement accueilli l’ouvrage. Ils y ont vu une attaque en règle contre les piliers de la médecine libérale qui ont fait le succès de l’hospitalisation privée. À présent que la passion est retombée, « le Quotidien » organise un face-à-face entre Jean-Loup Durousset et le Dr Jean-Paul Ortiz, président du Syndicat national des médecins de l’hospitalisation privée (SYMHOP, affilié à la CSMF). La rencontre s’est déroulée dans les locaux de la FHP, le 23 février.
À quelques semaines de la reprise des négociations conventionnelles. Les deux protagonistes expriment de profonds désaccords s’agissant du mode de rémunération des médecins, mais ils se rejoignent pour dire que le couple médecin-clinique doit être refondé. Et ils se trouvent une cible commune : l’hôpital public.
• Le paiement à l’acte : faut-il le maintenir ?
JEAN-LOUP DUROUSSET – L’hospitalisation privée tire sa force de l’implication des médecins libéraux, et de leur mode de rémunération. Le paiement à l’acte a été un facteur de croissance extrêmement fort des années 1790 aux années 2000. Sans le remettre en cause, nous faisons le constat que le système, avec le temps, s’est épuisé. Les ressources collectives se sont amenuisées. Le nombre de médecins, lui, a augmenté. Cela a généré une revendication justifiée : les chirurgiens et les obstétriciens, en particulier, ont perdu en niveau de vie, d’où l’ouverture, en 1980, d’un secteur à honoraires libres. Le salariat, nous le situons dans le même contexte. L’hospitalisation privée ne réalise que 20 % de la médecine, or elle ne parvient pas à recruter de médecins dans le cadre du paiement à l’acte. Faut-il qu’elle renonce à la médecine ? Ou faut-il trouver de nouveaux modes de rémunération ? Nous avons demandé la possibilité de salarier les médecins dans le cadre de la réforme HPST. Nous pouvons comprendre que ceux qui travaillent dans nos cliniques depuis des années aient été surpris, voire choqués. La réflexion est la même pour les compléments d’honoraires. Ce n’est pas à nous de trancher, mais il faut trouver un équilibre. Le secteur optionnel nous semblait une solution sage et raisonnée. Comme cela n’a pas abouti, il faut se poser la question des excès de dépassements. Il faut faire en sorte que nos établissements soient accessibles pour le plus grand nombre de Français. Les médecins nous disent de patienter et qu’il peut encore se faire quelque chose. Nous entrons dans une période préélectorale, cela va devenir compliqué. Si ce n’est pas par la voie réglementaire ou conventionnelle que les choses avancent, cela nécessitera qu’on ait un dialogue clair avec les médecins pour trouver une solution.
Dr JEAN-PAUL ORTIZ – L’hospitalisation privée doit répondre à l’évolution des besoins de nos patients, mais la réponse apportée est une vraie mauvaise réponse. En soutenant le salariat dans les cliniques, la FHP tue la poule aux œufs d’or. Un salarié de l’hôpital public a un statut national négocié et relativement protecteur, or c’est un salariat à la sauvage qui s’installe dans les cliniques. Nous voulons garder notre indépendance professionnelle, notre liberté de prescription. Des spécialités cliniques de ville sont menacées de disparition : la psychiatrie, l’endocrinologie, la pédiatrie, la rhumatologie. Faut-il ne faire que du paiement à l’acte ? Non ! Nous avons déjà des forfaits, il faut aller plus loin. Les négociations conventionnelles qui vont s’ouvrir devraient nous permettre d’aboutir prioritairement sur la valorisation de l’acte clinique, et la diversification des modes de rémunération, en respectant le statut libéral et l’indépendance professionnelle. Nous aurons trois socles dans notre rémunération de demain. Le premier, le paiement à l’acte, doit rester le pilier prépondérant, car c’est le mécanisme stimulant en matière d’activité. Deuxième étage, les forfaits pour les activités chronophages de coordination et les activités transversales. Le troisième étage doit valoriser la qualité. Pas la qualité de l’acte individuel, techniquement impossible. Ce qu’il faut, c’est valoriser le respect des bonnes pratiques en transversalité.
• L’installation des médecins libéraux exerçant en clinique : doit-elle rester libre ?
J.-L. D. – Aujourd’hui, l’ARS [agence régionale de santé] régule l’implantation et l’activité des cliniques. La liberté d’installation, en conséquence, est déjà limitée. Pour nous, il ne doit pas y avoir de limite à l’installation de nos spécialistes. Nous sommes opposés au souhait des hôpitaux publics qui veulent limiter pendant cinq ans la liberté d’installation des praticiens hospitaliers partant dans le privé. Cette idée nous paraît complètement saugrenue. La loi HPST a repris l’idée. Le décret n’est pas paru, nous espérons qu’il ne le sera pas. Le secteur privé a perdu 500 cliniques en l’espace de 15 ans. Les hôpitaux sont trop nombreux, il faudrait en fermer 300 selon moi, ce qui libérerait bien des médecins. Je regrette que les décrets fixant à 1 500 actes par an le seuil minimal d’activité chirurgicale aient l’air enterrés. Une centaine de sites publics sont concernés. Il faut 4 chirurgiens pour une garde d’orthopédie : les décrets « chirurgie » auraient pu libérer 400 orthopédistes sur le territoire.
Dr J.-P. O. – Je suis complètement d’accord. Non seulement l’hôpital forme les médecins, mais il les embauche et ensuite il les bloque : l’asymétrie est totale. On ne peut pas s’y prendre mieux pour bloquer le développement de l’hospitalisation privée. Les systèmes doivent être ouverts. Les mécanismes coercitifs sont contre productifs. Il faut développer les incitations financières et organisationnelles. Il est clair que le sujet va resurgir en 2012. Nous ne voulons ni gosplan, ni régulation bureaucratique.
• L’accueil des internes en clinique : est-ce réaliste à court terme ?
J.-L. D. – Quatre cents équipes sont candidates pour accueillir des internes : cela prouve que nos médecins sont motivés. Nos médecins seniors, pour la plupart, sont d’anciens chefs de clinique qui ont déjà eu des internes dans leur service. Ils ont l’expérience. Nous sommes conscients des difficultés, l’interne devra être encadré dans la continuité, et pas seulement deux jours dans la semaine. Nous demandons à ce que le cahier des charges qui s’appliquera à nos médecins s’applique aussi aux médecins du public. On y voit la possibilité d’une amélioration notable de l’accueil des internes dans le public. Des hôpitaux généraux auront alors du souci à se faire par rapport aux cliniques privées.
Dr J.-P. O. – Les médecins libéraux sont d’accord pour encadrer les internes et s’engager sur le cahier des charges, à condition qu’ils soient reconnus comme maîtres de stage, rémunérés et formés, comme le sont les généralistes. Nous sommes également demandeurs pour l’enseignement et la recherche. Pourquoi l’hôpital récupérerait-il 99 % de l’enveloppe MIGAC qui représente 17 % du budget hospitalier, alors que les cliniques n’ont rien du tout, quand bien même elles font de la recherche, et accueillent des défavorisés...
• Le profil des médecins français : sont-ils trop corporatistes ? Faut-il parler de « suprématie médicale », de « médecin roi », comme l’écrit Jean-Loup Durousset ?
J.-L. D. – Je m’étonne de la place qu’a le médecin dans le système de santé, c’est vrai. Le patient a du mal à émerger comme préoccupation collective. J’ai voulu provoquer en parlant de médecin roi. Ceci étant dit, le corps médical est fortement représenté en politique, notamment à l’Assemblée. Les médecins ne peuvent donc pas dire qu’ils ne sont pas entendus. Sans doute y a-t-il une confusion, chez eux, entre la volonté de faire évoluer la société, et la volonté de défendre des positions corporatistes. Je regrette que les médecins n’aient pas plus de positions avant-gardistes. Même s’ils sont plus sensibles à l’innovation, les médecins libéraux restent sous l’influence de leur formation, à la source du corporatisme. On le voit quand ils défendent le paiement à l’acte, ou quand ils disent qu’il est impossible de revoir l’organisation du bloc opératoire parce qu’ils ont « toujours fait comme ça ». Dans l’industrie, cette phrase ne marcherait pas. Si la chirurgie ambulatoire ne se développe pas à l’hôpital public, c’est parce que le corps médical n’en a pas envie. La période est particulière, nous sommes en train de redéfinir la relation entre les médecins et les cliniques. J’appelle de mes vœux la mobilisation financière des médecins pour qu’ils reprennent une place importante dans les cliniques. L’actionnariat médical, c’est le système qui a le mieux fonctionné.
Dr J.-P. O. – Le livre de Jean-Loup Durousset, c’est un pamphlet anti médecins – même si je note des contradictions dans son discours. C’est extrêmement dommageable. Le président de la FHP a mieux à faire que de dire que le médecin est roi, grand manitou en son royaume. Nous aurions intérêt à trouver des points de convergence plutôt que de nous envoyer des noms d’oiseau. Les relations entre les médecins libéraux et les cliniques privées ne sont pas excellentes, j’aimerais qu’elles soient meilleures. La culture évolue dans le public sous la pression de la tarification à l’activité, l’hôpital est plus agressif sur les parts de marché. Si nous voulons gagner cette compétition, il est indispensable que les gestionnaires de cliniques et les médecins travaillent main dans la main. Or je constate qu’il y a des points de divergence.
• Les CME des cliniques privées : ont-elles trouvé leur juste place ?
Dr J.-P. O. – Cela fait partie des points de désaccord entre les médecins et la FHP. Les décrets parus donnent plus de place aux CME du privé, or nous sentons un enthousiasme modéré de la FHP sur le terrain pour faire en sorte que les CME se structurent et aient une vraie place. Nous y travaillons. Cela doit passer par une nouvelle gouvernance. L’ARS doit considérer qu’elle n’a pas un, mais deux interlocuteurs pour chaque clinique, le gestionnaire et le président de la CME. Des cliniques ont monté des urgences sans l’accord de la CME, c’est hallucinant. Tous les projets doivent être décidés ensemble, sinon cela ne peut pas fonctionner. De même, chaque conflit avec un médecin doit passer par la CME. Or aujourd’hui, on voit encore des directions qui veulent régler les problèmes en direct.
J.-L. D. – Nous sommes en cours de dialogue avec les médecins pour structurer la CME et accompagner financièrement les médecins qui y consacrent du temps. Il nous semblerait logique que ce financement soit partagé avec l’assurance-maladie. En parallèle, il faut retravailler la contractualisation avec les médecins. Le contrat d’exercice individuel, historique, devrait être complété par un nouveau contrat collectif, un contrat de projet par lequel le médecin adhère au projet d’établissement. Il faut se mettre d’accord sur les modalités de mise en œuvre ; ça peut être un vote à la majorité des médecins. Quand un vote est accordé, il doit alors s’imposer à toute la communauté médicale. Chacun doit se plier à la règle. Aujourd’hui, on crée des consultations de tabacologie sans savoir si le médecin lambda a adhéré au projet. On ne veut pas qu’un médecin seul puisse bloquer la stratégie de l’établissement. On ne veut pas des problèmes de l’hôpital !
La RCP : qu’attendre du rapport Johanet ?
Dr J.-P. O. – Nous avons proposé la suppression des trous de garantie et la prise en charge du risque très lourd par l’ONIAM. Il faut qu’on y arrive, sinon des spécialités vont disparaître. La plupart des propositions Johanet vont dans le bon sens. Si elles sont reprises, on arrivera à débloquer la situation. Ceci étant dit, nous ne sommes pas favorables à une mutualisation qui ne concernerait que les médecins. Le problème concerne l’ensemble de la société.
J.-L. D. – C’est aux médecins de trouver des solutions avec les assureurs, le gouvernement et l’assurance-maladie. Si cela n’aboutit pas, nous sommes prêts à faire des propositions pour lever leur inquiétude. La FHP songe à créer une cellule qui auditionnera les assureurs et le corps médical sur la question des trous de garantie. Nous ne sommes fermés à rien : on peut imaginer que les cliniques, avec leurs assureurs, couvrent les médecins au-delà d’un certain plafond, pourquoi pas 6 millions d’euros. C’est à creuser. Nos médecins ne doivent surtout pas arrêter l’obstétrique.
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