Un inhibiteur de PCSK9 réduirait le risque d'événements cardiovasculaires après un premier syndrome coronarien

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Publié le 09/11/2018

Les patients qui reçoivent de l'alirocumab (Praluent), un anticorps monoclonal de la classe des inhibiteurs de PCSK9, en complément des statines après avoir subi un syndrome coronarien aigu ont un meilleur pronostic que les patients n'en recevant pas. Telle est la conclusion de l'essai ODYSSEY OUTCOMES mené conjointement par l'AP-HP, l'université Paris Diderot/USPC et l'University of Colorado School of Medicine, publié dans le « New England Journal of Medicine ».

Si l'action hypolipémiante de l'alirocumab est connue - il est indiqué dans le traitement de l'hypercholestérolémie primaire et de la dyslipidémie mixte -, son impact l'est beaucoup moins en termes de pronostic.

Une réduction significative du risque d'événements cardiovasculaires

« Chez certains patients en post-infarctus, le taux de cholestérol LDL reste élevé (> 70 mg/dl) malgré des fortes doses de statines. Mais nous n'avons rien à leur proposer pour abaisser leur niveau de cholestérol », indique au « Quotidien » le Pr Philippe Gabriel Steg, un des coordinateurs de l'étude et cardiologue à l'hôpital Bichat.

ODYSSEY OUTCOMES est un essai randomisé, multicentrique et en double aveugle. Au total, 18 924 patients de 57 pays ont été inclus entre 2012 et 2017, avec un suivi moyen de 2,8 ans. Tous les patients avaient un antécédent de syndrome coronarien aigu (83 % un infarctus du myocarde et 16,8 % un angor instable) survenu au cours des 1 à 12 mois précédent le début de l'étude et étaient traités par statines (à une dose d'intensité élevée ou à la dose maximale tolérée). Leur taux de cholestérol LDL était supérieur à 70 mg/dl.

La moitié des patients a reçu de l'alirocumab toutes les 2 semaines en sous-cutanée, l'autre un placebo.

Le critère principal - un critère composite prenant en compte mort coronaire, infarctus du myocarde non mortel, accident vasculaire cérébral ischémique mortel ou non, ou angor instable nécessitant une hospitalisation - a été atteint.

« Nous avons observé que le fait d'abaisser fortement le taux de cholestérol LDL est bénéfique », résume le Pr Steg. En effet, le risque d'atteinte du critère principal était réduit de 15 % chez les patients traités par rapport à ceux ayant eu le placebo. Un événement cardiovasculaire majeur est survenu chez 9,5 % des patients traités contre 11,1 % des patients sous placebo. Par ailleurs, le nombre de décès était respectivement de 3,5 contre 4,1 %.

Un bénéfice plus marqué pour un taux de cholestérol LDL > 100 mg/dl

Les auteurs ont également montré que les patients ayant un taux de cholestérol LDL initial supérieur à 100 mg/dl sont les plus à risque d'événements cardiovasculaires, mais aussi, de manière logique, ceux qui tiraient le plus bénéfice de ce traitement. « Compte tenu du coût élevé de l'alirocumab, nous préconisons donc de réserver ce médicament à ces patients », avance le Pr Steg.

Le cardiologue souligne « la tolérance exceptionnelle » de l'aliracumab. Seules davantage de réactions au point d'injection ont été rapportées dans le groupe de patients traités (3,8 contre 2,1 %). Il note également une bonne acceptation du traitement malgré la voie sous-cutanée.

Pour le Pr Steg, cette étude illustre bien le passage de la découverte génétique (avec l'identification de la mutation PCSK9) à la mise en œuvre d'un traitement efficace.

Le laboratoire Sanofi a annoncé que les résultats de l'essai ODYSSEY OUTCOMES ont été soumis aux autorités réglementaires européennes et américaines. La décision est attendue pour avril 2019.

Des analyses supplémentaires seront par ailleurs présentées lors du congrès de l'American Heart Association qui se déroule du 10 au 12 novembre à Chicago, concernant notamment la mortalité et les aspects médico-économiques

G. G. Schwartz et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. NEJM. November 7, 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1801174