« L’idée de mettre en place des stages en pédiatrie ambulatoire pour les internes est née d’un constat simple : aujourd’hui, la formation de nos internes est très largement hospitalière et, de ce fait, ils n’ont en général qu’une vision très fragmentaire de l’exercice ambulatoire de la pédiatrie, notamment dans un cadre libéral », explique le Pr Judith Landman-Parker. Avec le Pr Loïc de Pontual, chef de service de pédiatrie générale à l’hôpital Jean Verdier à Bondy et l’association des pédiatres ambulatoires (AFPA) le collège des Pu – PH AP a promu auprès des pouvoirs publics le développement des stages en pédiatrie ambulatoire en Ile-de-France, dont le premier doit démarrer en novembre. D’autres régions ont elles aussi mis en place ce type de stage (lire encadré). « Aujourd’hui, durant les quatre années du DES, les internes de pédiatrie doivent valider trois modules obligatoires : pédiatrie générale, urgences/réanimation/SMUR et néonatologie. Les autres semestres peuvent être librement choisis par les internes », explique le Pr Landman-Parker, en ajoutant que ce stage en pédiatrie ambulatoire a lui aussi vocation à être optionnel.
Ce projet a été monté avec l’accord du Conseil national de l’Ordre des médecins et en lien étroit avec les Agences régionales de santé (ARS) qui ont la responsabilité de la coordination de l’offre de choix des internes. Il a aussi fait l’objet d’une large concertation avec toutes les instances de la pédiatrie. « Nous avons bien sûr travaillé en lien étroit avec l’Association française de pédiatrie ambulatoire (AFPA). Nous avons aussi reçu le soutien de la Société française de pédiatrie (SFP) et du Conseil national professionnel de pédiatrie (CNPP). Enfin, nous avons également associé les représentants des internes à cette réflexion, notamment l’Association des Juniors en Pédiatrie (AJP) », indique le Pr Landman-Parker.
Les pédiatres, qui acceptent de recevoir des internes dans leur cabinet, ont le titre de maîtres de stage et doivent être agréés auprès de l’Université qui est responsable de cet encadrement. « Ils sont sélectionnés sur la base du volontariat et par le biais de leur cursus de formation. Ensuite, ils suivent une formation de formateurs », précise le Pr Landman-Parker.
Les objectifs du stage ont été clairement définis. « Le but est de favoriser l’acquisition des compétences et du savoir-faire qui sont propres à la pédiatrie de ville. Un pédiatre ambulatoire est confronté à des problématiques très diverses que l’on ne retrouve pas nécessairement de la même manière à l’hôpital. Il doit gérer des problèmes de dépistage notamment sensoriels, de prévention, de guidance parentale, de nutrition… Il est aussi très impliqué dans la chaîne de soins notamment dans la prise en charge des enfants atteints de maladies chroniques », détaille le Pr Landman-Parker.
Après quatre semestres validés
Au cours du stage, la mise en responsabilisation de l’interne sera progressive et encadrée. « On peut préciser que les internes concernés auront déjà validé au moins quatre semestres. Ensuite, durant la durée de leur stage, ils ne seront pas en permanence dans le cabinet du même pédiatre. Il y aura une répartition entre deux ou trois maîtres de stage localisés dans le même cabinet ou dans un cabinet proche sur le plan géographique. Durant la durée du stage, l’interne continuera à être en lien avec un service hospitalier de référence, de proximité pour continuer à prendre des gardes. Il pourra ainsi se rendre compte de la réalité du lien entre la ville et l’hôpital », indique le Pr Landman-Parker.
Au bout d’un moment, l’interne pourra-t-il être amené à recevoir les patients en étant seul ? « oui de façon progressive mais à condition que les conditions d’une seniorisation soient possibles. L’idéal, par exemple, serait que l’interne puisse consulter dans une salle du cabinet tandis que le maître de stage consulte dans une pièce voisine. L’objectif est de permettre une mise en responsabilité progressive un peu sur le modèle de ce qui se fait aujourd’hui lors des semestres dans les services d’urgence. L’interne voit lui-même les patients avec une seniorisation qui se fait dans un second temps », explique le Pr Landman-Parker, en ajoutant que ce stage sera très proche, dans ses modalités, du deuxième stage des internes de médecine générale chez les praticiens généralistes.
La mise en place de ces stages est soutenue par l’Association des Juniors en Pédiatrie (AJP). « D’une part, il existe une nécessité de mieux former les internes de pédiatrie à la pédiatrie ambulatoire puisque plus de 40 % des internes formés exerceront en médecine ambulatoire. D’autre part il existe un regain d’intérêt des jeunes pédiatres pour l’installation en libéral. En effet, une étude nationale récente réalisée par l’AJP montre que plus de 60 % des internes de pédiatrie souhaitent réaliser un stage chez le praticien au cours de leur internat », indique l’AJP.
D’après un entretien avec le Pr Judith Landman-Parker, service d’ hématologie et oncologie pédiatrique, Hôpital Armand-Trousseau, Paris.
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