Fiches repères généralisées, baisse de la ROSP et même déconventionnement ! La Cour des comptes cible les sur-prescripteurs pour limiter les IJ

Rebelote : dans son rapport annuel sur l'application des lois de financement de la Sécurité sociale, la Cour des comptes s'alarme des dépenses « particulièrement dynamiques » d'indemnités journalières (IJ) en cas de maladie.

En 2017, les dépenses d'IJ maladie s'élevaient à 7,4 milliards d'euros (12,9 milliards pour la totalité des IJ en ajoutant les AT-MP et la maternité), soit une hausse de 4,2 % en moyenne annuelle entre 2013 à 2017 (et +4,4 % en 2018). La dépense tend à se concentrer sur les arrêts longs. En 2017, ceux de plus de six mois représentaient 6,2 % des arrêts mais 44,6 % des dépenses...

Plusieurs facteurs expliquent le dynamisme de ces dépenses dont l'augmentation du taux d'emploi des salariés les plus âgés, l'allongement général de la durée moyenne des arrêts mais aussi les « différences de pratiques de prescription » des médecins, pointe la Cour.

Certes, de nombreuses actions ciblées ont été lancées par l'Assurance-maladie (campagnes de sensibilisation, surveillance des prescripteurs les plus atypiques, fiches repères avec durées indicatives d'arrêt de travail pour quelques cas types, échange avec des entreprises qui connaissent des fréquences élevées d'arrêt de travail). Des mécanismes de responsabilisation des assurés (jour de carence dans la fonction publique) et des employeurs existent également mais la Cour juge que l'ensemble de ces dispositifs, d'une portée limitée, « se sont révélés peu efficaces ».

Durée indicatives : des sanctions en cas d'abus ?

C'est pourquoi les magistrats avancent plusieurs recommandations.

Côté prescripteurs, il s'agit « d'inviter les médecins à une rigueur accrue de prescriptions ». Le contrôle du service médical sur les plus gros prescripteurs devrait être « renforcé », réclame le rapport. La campagne de contrôle 2016-2017 a procuré « uniquement 59,1 millions d'euros ». L’effet dissuasif des dispositifs de MSO (mise sous objectifs) et de MSAP (mise sous accord préalable) est « insuffisant », aux yeux de la Cour. « En 2018, seuls 596 médecins au total ont été́ identifiés au plan national comme susceptibles de faire l’objet d’une MSO ou d’une MSAP, soit 0,6 % des 101 400 médecins ayant prescrit des arrêts de travail. Et en 2016-2017, seules 47 MSO et 39 MSAP avaient en définitive été prononcées », peut-on lire. 

Pour « mieux accompagner » les prescripteurs d'IJ, les magistrats proposent d'abord d'élargir les référentiels validés par la Haute Autorité de santé (avec durées indicatives d'arrêt) pour « l'ensemble des pathologies courantes ». Depuis 2010, ces référentiels (67 fiches repères) « ne couvrent seulement que 15 % des dépenses d’indemnisation ». Mais les « sages » ne s'arrêtent pas là. En cas de « dépassement sans justification suffisante de la durée d'arrêt prévue par les fiches repères », la CNAM devrait pouvoir sanctionner directement en « réduisant » le montant de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) des médecins dont les prescriptions s'avèrent « excessives ». 

Enfin, « si toutes les autres actions ont échoué, la répétition d’abus manifestes devrait conduire l’Assurance-maladie à déconventionner les praticiens concernés pendant une certaine durée. Par définition, cette issue concernerait un nombre réduit de prescripteurs hors norme », défend le rapport.   

La Cour invite la CNAM à fournir aux médecins les repères sur leur propre pratique de prescription « pour leur permettre de se situer par rapport à celle de leurs confrères et, le cas échéant, de la faire évoluer ». Cette piste était déjà évoquée dans le rapport sur les arrêts de travail corédigé par le Pr Stéphane Oustric (PU de médecine générale), le DRH de Safran Jean-Luc Bérard et le conseiller à la Cour des comptes Stéphane Seiller.

Jour de carence non indemnisé dans le privé

Pour « maîtriser » les arrêts de travail « répétés » de courte durée, le rapport propose (comme pour les fonctionnaires) d'appliquer à l'ensemble des salariés du privé un « premier jour de carence d'ordre public », c'est-à-dire non indemnisé ni par l'employeur, ni par les organismes de prévoyance (mesure assortie d'une communication adaptée aux médecins prescripteurs). 

Afin de réduire les risques de désertion professionnelle des assurés non en ALD, la Cour préconise de « réduire de trois à deux ans » la période de référence de l'indemnisation des arrêts de travail pour maladie et d'ajuster en conséquence la durée maximale d'indemnisation (aujourd'hui fixée à 360 jours). Autre piste : un accompagnement individualisé « dès le premier trimestre d'arrêt » pour favoriser le retour au travail « dans tous les cas où un risque d'éloignement durable de l'emploi peut être identifié ».

Enfin, la CNAM est sommée de réduire les dépenses d'IJ « injustifiées ou évitables » du fait de processus de gestion déficients, en particulier les délais d'action des services (médical et administratif). 

« Nos constats ont peu changé sur les IJ, s'agace Denis Morin, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. Chaque année, on soumet un kit de mesures de régulation au gouvernement. Mais rien ne change. »