Lors de la dernière séance de négociations conventionnelles, jeudi 12 novembre, médecins et Assurance-maladie ont avancé sur le sujet des soins non programmés (SNP) – l'une des priorités du ministre de la Santé dans sa lettre de cadrage – avec un schéma d'organisation et plusieurs possibilités de rémunération des médecins libéraux.
Dans le document de travail, que « Le Quotidien » s'est procuré, la CNAM a proposé un schéma de prise en charge des soins non programmés régulés. En cas d'indisponibilité du médecin traitant, le service d'accès aux soins (SAS, en construction) s'appuierait ainsi sur une régulation libérale organisée (CPTS, 116-117, association d'organisation de la permanence des soins ou autre) qui pourrait également être contactée directement. Cette régulation serait notamment chargée de valider le besoin de SNP, de confirmer le RDV dans l'agenda du médecin effecteur disponible puis auprès du patient en quête d'une consultation rapide.
Sur la base de ce circuit, la CNAM pose plusieurs « prérequis » : mise en place d’une organisation libérale de régulation départementale (le cas échéant délocalisée) qui s'appuie sur des généralistes libéraux volontaires ; articulation avec la permanence des soins ambulatoire (hors horaires de PDS-A) ; identification des médecins intervenants dans cette régulation (à l'instar des tableaux de garde) ; articulation avec la mission soins non programmés des CPTS. La mise en place d'outils numériques spécifiques (partage d’agendas, fonctions de prises de rendez-vous) est indispensable.
Exclusions
Concernant la réalisation des soins non programmés (SNP), c'est-à-dire les actes cliniques (consultations, visites) réalisés après appel de la régulation libérale départementale « en moins de 48 heures », l'Assurance-maladie pose d'abord plusieurs conditions de tarification. Ils ne pourront pas être cumulés avec d'autres majorations dédiées aux soins urgents (MRT, 15 euros et MU, 22,60 euros) ou à la PDS. Les consultations complexes et très complexes sont exclues du champ des soins non programmés – de même que les consultations réalisées pour les patients « médecin traitant ».
Toujours selon ce document de travail, les spécialistes pourront de leur côté utiliser la cotation MCU (15 euros), lorsque la consultation non programmée est réalisée à la demande du médecin traitant, après régulation libérale. Enfin, les soins non programmés devront être facturés au tarif opposable « quel que soit le secteur d’exercice du médecin ».
Aide aux outils
Quelle rémunération pour les régulateurs d'une part et les effecteurs d'autre part ?
La CNAM propose de valoriser l'engagement des médecins régulateurs à hauteur de « 85 euros par heure », et « avec prise en charge des cotisations sociales ». Il n'y aurait pas de plafond pour cette activité de régulation. Le paiement serait effectué par les caisses primaires a posteriori, sur présentation des justificatifs.
Pour la réalisation de ces soins non programmés, la CNAM met sur la table deux types de financements. Le premier serait une aide aux médecins pour disposer des outils nécessaires à la réalisation des SNP régulés (équipement ou abonnement à un agenda partagé compatible avec la régulation ). Le levier utilisé est l'indicateur du forfait structure « participation à une organisation proposant la prise en charge de soins non programmés dans le cadre d'une régulation territoriale », qui passerait à 200 points (au lieu de 150) si le médecin s'est équipé d'un agenda partagé compatible avec prise de RDV.
Le deuxième volet de financement permettrait de valoriser l'activité de soins non programmés régulée à la faveur de forfaits trimestriels progressifs selon le barème suivant : de 1 à 15 actes, le médecin touchera jusqu’à 90 euros de bonus ; de 16 à 30 actes, jusqu’à 210 euros ; et de 31 à 75 actes (plafond maximal), jusqu’à 660 euros.
Pour un généraliste à l’activité standard, qui réalise 2 % de son activité en soins non programmés, cela représenterait concrètement 25 consultations par trimestre, soit 170 euros de forfait et 680 euros par an. Pour 5 % de l'activité en SNP, on passe à 60 consultations par trimestre (520 euros soit 2 080 euros par an). Enfin, un généraliste qui effectue 75 consultations (ou plus) en SNP atteindrait le plafond, soit 660 euros par trimestre et 2 640 euros annuels…
Jusqu'à 13 millions de consultations annuelles
La CNAM table sur une montée en charge progressive, à la faveur du déploiement du service d'accès aux soins (SAS) et des organisations médicales (régulation et effection). Le potentiel estimé est de 13 millions de consultations SNP par an (dont 9 millions pour les patients non médecin traitant et 4 millions pour les urgences évitables).
Elle prévoit déjà 3 millions d’actes cliniques de soins non programmés en 2021 et 6 millions d'actes cliniques en 2022.
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