Le législateur n’en finit pas de confier de nouveaux actes à des soignants non-médecins : entorses prises en charge par le kiné, tests rapides d’orientation et de dépistage (Trod) effectués par le pharmacien en cas de suspicion d’angine, visites de santé au travail assurée par des infirmiers… Une tendance qui risque bien de se poursuivre. Reste à savoir à quel rythme.
« Il faut multiplier les transferts de tâches, et pas deux ou trois tâches à la con que mes confrères ne veulent pas faire. » Voici ce que déclarait en mars dernier dans la presse médicale le Pr Guy Vallancien, ex-chef du service d’urologie de l’Institut médical Montsouris. Le moins que l’on puisse dire est que la gouaille de cet analyste prolixe du futur des systèmes de santé colle à l’air du temps : les délégations de tâches, transferts de compétences et autres protocoles de coopération se multiplient. À tel point que beaucoup se demandent où la vague s’arrêtera.
Un bref coup d’œil dans le rétroviseur de l’année écoulée permet en effet de réaliser les transformations intervenues sur le sujet. À l’automne 2018, la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) autorisait la vaccination antigrippale en officine sur l’ensemble du territoire. Au printemps 2019, la loi de santé permettait aux pharmaciens de délivrer sous protocole certains médicaments normalement soumis à une ordonnance médicale. Et à la rentrée, les choses se sont bousculées : les premières promos d’Infirmiers de pratique avancée (IPA) sont sorties des facultés au moment même où le « pacte de refondation des urgences » d’Agnès Buzyn créait le métier d’IPA urgentiste et prévoyait de permettre l’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes en cas d’entorse ou de lombalgie aiguë. En parallèle, l’avenant 18 à la convention pharmaceutique permettait la rémunération des officinaux pour les Trod en cas d’angine.
Démantèlement du métier vs. libération du temps médical
Cette accélération soudaine a semé un vent de panique du côté des syndicats de médecins libéraux. « Stop au démantèlement sauvage du métier de médecin ! », alertait mi-septembre la CSMF. « Non au dumping médical ! », proclamait de son côté le Syndicat des médecins libéraux (SML). Ce dernier était particulièrement remonté. « On prend des tâches faciles aux médecins, et on nous laisse les consultations longues et difficiles, les patients polypathologiques… », s’indigne son président, le Dr Philippe Vermesch. « Et bien sûr, le C reste à 25 euros, donc nous trouvons que cela fait beaucoup et qu’il va falloir équilibrer les choses. »
Le SML va jusqu’à demander un « moratoire sur les transferts de tâche ». Mais à en croire les responsables de la majorité, il n’est pas sur le point d’obtenir gain de cause, loin de là. « Nous n’avons jamais eu autant de médecins, mais paradoxalement, nous n’avons jamais eu aussi peu de temps médical disponible : il faut donc multiplier les portes d’entrée dans le système de soins », explique le Dr Thomas Mesnier, député « En Marche » qui via ses rapports parlementaires ou ses amendements est à l’origine de certaines des délégations de tâches les plus récentes (dispensation sous protocole, accès direct des kinés, IPA urgentistes, etc.)
Le principal enjeu ne semble donc pas être de savoir si les transferts de tâches vont s’arrêter ou continuer, mais plutôt de savoir quelle sera la prochaine étape, et quand elle interviendra. « Nous avons franchi des étapes importantes, qui ont été franchies depuis de très nombreuses années dans certains pays étrangers », note Thomas Mesnier. Henri Bergeron, sociologue, chercheur au CNRS et coordinateur scientifique de la chaire santé de Sciences-Po, note d’ailleurs que les délégations de tâches que l’on observe s’inscrivent dans le cadre plus large d’un encadrement de l’autonomie des médecins. « Il y a depuis longtemps déjà des mouvements qui n’ont pas été labellisés comme des transferts de tâches, mais qui participent d’une forme de grignotage de l’autonomie professionnelle », remarque-t-il, citant par exemple la multiplication des guides de bonne pratique, ou encore le droit de substitution par le pharmacien.
Minute, papillon !
Verra-t-on donc bientôt l’autonomie des médecins amoindrie par la présence de « super-infirmières » comme au Canada, ou de « physician assistants » comme aux États-Unis (voir ci-contre) ? Pas si vite. « Avant de définir les étapes suivantes, il faut laisser le temps de l’appropriation », temporise Thomas Mesnier. Car s’il est vrai qu’il existe un frein aux délégations de tâches, c’est bien celui de la volonté des professionnels concernés. La Haute autorité de santé (HAS) est bien placée pour le savoir. Depuis la loi Bachelot de 2008, cette institution est chargée de valider les protocoles de coopération dits « article 51 » : entre la parution de la loi et la fin 2018, le gendarme de la santé a eu à donner son avis sur 141 collaborations imaginées par les acteurs de terrain, et peut dresser un bilan au moins qualitatif. « D’après notre expérience, il faut vraiment que les initiatives viennent du terrain », note-t-on à la HAS. Et c’est d’ailleurs ce que réclament l’ensemble des acteurs qui se penchent sur le dossier.
« Les problèmes se posent surtout quand les choses sont imposées par le haut, et pas forcément demandées par le bas », analyse le Dr Laure Dominjon, présidente du Regroupement autonome des généralistes jeunes installés et remplaçants (Reagjir). Même ceux que l’on pourrait considérer comme les plus farouches adversaires des délégations de tâches soulignent la nécessité du dialogue. « Nous ne sommes pas opposés aux coopérations, il faut seulement que les médecins soient au courant, et qu’on en ait discuté avant », déclare par exemple Philippe Versmesch. La HAS aussi souligne qu’il faut laisser du temps au temps. « L’analyse des protocoles est une tâche qui prend du temps, et ce d’autant plus que les coopérations sont de plus en plus complexes », prévient l'institution. Moralité : les délégations de tâches se poursuivront bel et bien… mais à leur train de sénateur.
