Après avoir analysé huit nouveaux modèles de prise en charge de patients chroniques à l'étranger, l'institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) constate le développement de nouvelles compétences dans plusieurs spécialités.
Alors qu'en France, la prise en charge des malades chroniques est encore très segmentée entre la médecine de ville et l'hôpital et que les projets de collaboration sont rares, d'autres pays à l'instar de l'Angleterre, des États-Unis ou de l'Italie ont mis en place des modèles qui brisent ce cloisonnement et donnent une place centrale à la coordination.
Dans le Nord de Londres, un service d'un tout nouveau genre a été créé dans l'hôpital de Whittington pour prendre charge les patients atteints de BPCO : le service respiratoire intégré. Il est composé d'infirmières hospitalières, à domicile, de kinés, de pharmaciens, d'une psychologue et de deux pneumologues « intégrés ». Ils exercent à la fois à l'hôpital et en ambulatoire pour assurer un meilleur suivi des patients. Parmi leurs nouvelles missions : conseils et formation des généralistes à la détection de la BPCO. Ils « se positionnent comme des experts, des consultants, au service d’une équipe pluriprofessionnelle répartie sur plusieurs sites. Leur accès aux données médicales des patients suivis en ville, à l'hôpital et par des services sociaux facilite les échanges », résume l'IRDES. Un diplôme à part à l'internat a été créé pour assurer ces nouvelles fonctions d'expertise et coordination.
Un service de gériatrie intégré est aussi né dans la ville de Leeds, au nord du pays. Chaque quartier de cette commune possède une équipe de soins intégrée baptisée CORE qui se compose d'une infirmière en pratique avancée (community matron, habilitée à gérer les cas complexes à domicile) et d'un gériatre « d'interface » qui exercent à la fois à l'hôpital mais aussi en ville ou au domicile des patients pour détecter des situations de perte d'autonomie. Le CORE travaille avec les services de soins primaires, médico-sociaux et l'hôpital.
Infirmière « navigatrice »
À plus de 1 500 km de là, en Toscane, des diabétologues italiens ont construit un réseau de soins à Arezzo pour prendre en charge le pied diabétique. Ce réseau est structuré autour de la ville et de l'hôpital et se compose de généralistes, d'infirmiers et de diabétologues. Un protocole de soins détaillant les missions de chacun a été défini à l'avance. Le spécialiste forme les infirmiers et les généralistes au dépistage précoce des lésions et au suivi du patient en post-hospitalisation. Les infirmiers ont aussi en charge la préparation du dossier patient. Le diabétologue, lui, se doit de recevoir un patient en consultation dans les 24 à 72 heures en cas de lésions graves.
La Toscane a également construit un réseau territorial composé de cardiologues hospitaliers et généralistes de ville pour la détection précoce et la prise en charge de l'insuffisance cardiaque. Ils collaborent aussi pour le retour à domicile des patients. Le métier d'infirmière « territoriale » a été créé pour l'inclusion et le suivi des patients dans ce dispositif.
Aux États-Unis, enfin, le service de néphrologie du centre hospitalier de Chapel Hill en Caroline du Nord a inventé un poste d'infirmière « praticienne » à la fois salariée de l'hôpital et de plusieurs centres de dialyse privés. Elle effectue le suivi et la prise en charge des dialysés et coordonne les soins en cas d'hospitalisation et de consultation avec le médecin spécialiste. Le même hôpital a implanté le métier d'infirmière « navigatrice » en oncologie pour répondre à des questions d'ordre médical et d'accès aux soins et aider les patients à naviguer dans le système de santé américain.
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