Recommandations aux médecins

SELON les chiffres de la CNAMTS, environ 130 000 personnes ont bénéficié en France en 2009 du remboursement d’un traitement de substitution aux opiacés (TSO),dont 80 % avec la buprénorphine haut dosage (BHD). Seul TSO pouvant être prescrit par tout médecin, la BHD est encore source de mésusages récurrents : injection par voie intraveineuse, consommation par voie nasale ou fumée, association avec des benzodiazépines, usages détournés (trafic ou revente, utilisation hors prescription). Le bilan réalisé par l’AFSSAPS, à la suite de la mise en place en 2006 de son plan de gestion des risques pour la buprénorphine, fait état de 259 cas de mésusage notifiés par des professionnels de santé entre janvier 2007 et septembre 2009, soit la moitié de l’ensemble des événements ou effets indésirables signalés pour ce produit. Au cours de la période de suivi, 47 décès, 6 cas d’atteintes hépatites et 77 syndromes de sevrage chez l’adulte ont notamment été rapportés.

Initiation et suivi.

En complément de son plan de gestion des risques, l’AFSSAPS met aujourd’hui à disposition des professionnels de santé une mise au point sur « l’initiation et le suivi du traitement substitutif de la pharmacodépendance majeure aux opiacés par buprénorphine haut dosage »*. Parmi ses recommandations, l’agence rappelle que la BHD reste indiquée uniquement chez l’adulte et les adolescents de plus de 15 ans dans « le traitement substitutif de la dépendance avérée aux opiacés, dans le cadre d’une thérapeutique globale de prise en charge médicale sociale et psychologique ». Avant toute prescription, il est préférable d’instaurer une recherche urinaire de produits opiacés.

La posologie maximale recommandée est de 16 mg/jour. La première prise de traitement se fait à l’apparition des signes de sevrage. Les comprimés ne doivent pas être avalés, la voie sublinguale constituant le seul mode d’administration efficace et bien toléré. Au cours du premier mois de traitement, il est recommandé de prescrire pour une durée maximale de 7 jours. Au regard de l’observance et de l’absence de signes de mésusage, la durée de prescription pourra progressivement atteindre les 28 jours.

Hors phase d’initiation, le traitement par BHD est pris quotidiennement en une seule fois et à heure fixe. Destinée à supprimer le syndrome de sevrage et à réduire l’appétence aux opiacés, la posologie de stabilisation (entre 8 et 12 mg par jour) est atteinte entre une et deux semaines. En cas d’absence de stabilisation à la posologie maximale, de mauvais usage, de comorbidité psychiatrique ou de difficultés sociales, il apparaît nécessaire de procéder à une réévaluation de la prise en charge du patient. En cas de difficultés pour obtenir une stabilisation ou durant une période de crise avec déstabilisation, le médecin généraliste peut rapprocher les consultations et prescriptions, solliciter l’avis d’un addictologue, contacter les réseaux de santé ou orienter le patient vers une structure spécialisée.

L’AFSSAPS rappelle enfin que tout effet indésirable grave ou inattendu doit être déclaré aux centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et tout cas grave de pharmacodépendance et d’abus, déclaré aux centres d’évaluation et d’information sur la pharmacodépendance-addictovigilance (CEIP).

* Le document est téléchargeable sur le site www.afssaps.fr.