Caractérisés par des récepteurs hormonaux (RH) et Her2 négatifs, les CSTN représentent 15 % à 18 % des cancers du sein, soit environ 9 000 nouveaux cas par an en France. Les patientes concernées sont souvent jeunes, puisque 40 % ont moins de 40 ans. Avec 30 % de récidive à trois ans après l’annonce du diagnostic, ces tumeurs font partie des plus agressives. En métastatique, la médiane de survie globale n’est que de 14 mois, sans évolution depuis 20 ans…
Disponible pour 40 % des patientes en première ligne métastatique
Dans l’étude de phase 3 Keynote-355 (1) menée chez 847 patientes avec un CSTN localement récurrent non résécable ou métastatique, non prétraité à ce stade, l’ajout de l’anti-PD1 à la chimiothérapie améliorait significativement la médiane de survie globale (SG) par rapport à la chimiothérapie seule (23 versus 16,1 mois), réduisant de 27 % le risque de décès. Quant à la survie sans progression, elle était prolongée de 4 mois (9,7 versus 5,6 mois), soit une diminution de 35 % du risque de progression. Néanmoins, ces bénéfices ne concernent que les tumeurs exprimant PD-L1 avec un CPS ≥ 10, qui représentent 38 % des CSTN métastatiques, soit environ 1 000 patientes annuellement en France. Ainsi, le pembrolizumab associé à la chimiothérapie obtient le 19 novembre 2021 une AMM en première ligne métastatique, dans la population de patientes étudiées avec un CPS ≥ 10, puis une autorisation d’accès précoce le 4 novembre 2021.
Début juin, au congrès américain d’oncologie (ASCO), un anticorps conjugué (trastuzumab-deruxtecan) a également montré des résultats très positifs, même en cas de RH négatifs, chez les patientes exprimant faiblement Her2 (considérées comme Her2 négatives), mais prétraitées au stade métastatique. « La stratégie repose actuellement sur le pembrolizumab (associé à la chimiothérapie) en première ligne en cas de CPS ≥ 10 ou la chimiothérapie seule si CPS < 10, puis l’anticorps conjugué arrive derrière », résume la Dr Anne-Claire Hardy-Bessard, hôpital privé des Côtes d'Armor (Plérin). Aujourd’hui, le seul anticorps conjugué bénéficiant en France d’un accès précoce dans les CSTN est le sacituzumab-govitecan.
Un accès pré-AMM au stade précoce
Chez 1 174 patientes en phase précoce, l’étude Keynote-522 (2) a évalué l’anti-PD1 associé à une chimiothérapie en néoadjuvant (versus chimiothérapie-placebo), puis en post-opératoire le pembrolizumab en monothérapie adjuvante (versus placebo). Le schéma intégrant le pembrolizumab améliore significativement la survie sans évènement à trois ans par rapport à la chimiothérapie néoadjuvante seule (84,5 % versus76,8 %), réduisant de 37 % le risque de progression (HR = 0,63, p < 0,001). « Cette stratégie thérapeutique, plus fréquente, concerne beaucoup plus de patientes et change les pratiques », relève le Pr Jean-Yves Pierga (Institut Curie, Paris). En effet, le bénéfice est observé dans les CSTN de stade II et III, quel que soit le statut PD-L1, soit potentiellement 6 800 patientes par an en France. L’anti-PD1 a reçu une autorisation d’accès précoce le 17 mars dernier, avant même l’octroi de l’AMM le 24 mai dans cette indication (CSTN localement avancé ou de stade précoce à haut risque de récidive, quel que soit le statut PDL1) et selon le schéma de l’étude.
Des Triplettes mobilisées !
Créés fin 2020 alors qu’un anticorps conjugué était disponible aux États-Unis mais pas en France, les Triplettes, collectif de patientes CSTN, se mobilisent. « Nous œuvrons pour améliorer la prise en charge des Triplettes, en particulier pour l’accès à des thérapies innovantes. On n’a pas le temps d’attendre ! », précise Claude Coutier, présidente du collectif.Si leurs actions collaboratives ont permis d’accélérer l’accès en France au pembrolizumab et au sacituzumab-govitecan, le collectif projette également de mettre en place une plateforme nationale des essais cliniques pour les triplettes. « Nous voulons absolument favoriser l’égalité d’accès à l’information et aux soins sur tout le territoire national », ajoute Claude Coutier.
D’après la conférence de presse du laboratoire MSD, le 16 juin 2022
(1) Cortes J et al. Lancet 2020 Dec 5;396(10265):1817-1828
(2) Schmid P et al. N Engl J Med 2022; 386:556-567
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