« Une grande avancée dans le domaine de la chirurgie thoracique en cancérologie est l’apport des techniques mini-invasives », souligne d’emblée le Pr Elie Fadel (directeur du pôle thoracique, hôpital Marie Lannelongue, Le Plessis-Robinson). Il s'agit notamment de la vidéothoracoscopie ou de la chirurgie par robot. Ces techniques permettent une chirurgie mieux tolérée. « Ainsi pour enlever un lobe de poumon, dans 80 % des cas, il est maintenant pratiqué une vidéothoracoscopie ou une chirurgie par des petits orifices qui n’écartent pas les côtes ». Cette technique, beaucoup moins douloureuse qu’auparavant, permet aux patients de rentrer chez eux au bout de trois jours et de retrouver une activité professionnelle assez rapidement.
L’essor de traitements comme l’immunothérapie et les thérapies ciblées constitue un deuxième progrès important dans le cancer du poumon. « Elles ont permis de contrôler les pathologies très évoluées, afin une fois ce contrôle effectué, d’opérer pour ôter la lésion primitive », reconnaît le Pr Fadel.
Vers une prise en charge pluridisciplinaire
Dans le cadre de tumeurs thoraciques comme les thymomes (tumeurs du thymus), la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Rythmic permet de discuter de tous les cas difficiles au niveau national. Dédiées à la prise en charge de cette tumeur, ces réunions l’ont beaucoup fait évoluer, notamment par la mise en commun de l’expérience qui a diminué le caractère hétérogène des prises en charge. D’autre part, ce type de tumeur est maintenant traité exclusivement par des centres référents parfaitement au fait des dernières techniques thérapeutiques médicales et chirurgicales.
Les progrès touchent également la prise en charge des tumeurs primitives du poumon à proximité du rachis ou envahissant le rachis. Elles sont maintenant traitées par des équipes multidisciplinaires qui associent des orthopédistes spécialistes du rachis et des chirurgiens thoraciques. Par exemple, concernant le cancer du poumon envahissant la colonne vertébrale ou le sarcome de la paroi thoracique s’étendant au rachis, les résultats sont excellents, avec des survies à très long terme et une meilleure prise en charge fonctionnelle des patients. Beaucoup retrouvent une activité professionnelle au décours de cette chirurgie.
On constate aussi des avancées dans le traitement des tumeurs germinales du médiastin. Il s’agit d’une maladie tumorale assez rare touchant de jeunes patients, avec des tissus similaires à ceux du cancer des testicules. La prise en charge multidisciplinaire de ces tumeurs s’est beaucoup améliorée ces dernières années, grâce aux progrès de la chimiothérapie et de la chirurgie. Ces patients arrivent ainsi à guérir dans 60 % des cas.
L'immunothérapie néoadjuvante en question
De nouvelles pistes sont également apparues pour augmenter les chances de guérison à long terme du cancer du poumon. Il arrive que de petits cancers complètement réséqués donnent des années plus tard des métastases. Les chercheurs se demandent si l’immunothérapie en néoadjuvant chez ces patients peut augmenter les chances de guérison et diminuer les risques de récidives à long terme. Un premier essai princeps, présenté à l’ESMO, montre des résultats intéressants. On retrouve une réponse pathologique dans les tumeurs enlevées dans plus de 50 % des cas.
Des technologies novatrices
D’autres avancées concernent les tumeurs de la paroi thoracique, notamment les lésions secondaires au cancer du sein (métastases, évolutions locales, sarcomes radio-induits par le traitement), pouvant envahir la paroi thoracique (côtes et sternum). Il s’agit du remplacement des côtes, non plus comme avant par des plaques en Gore-Tex ou en mèches, très peu rigides et entraînant des insuffisances respiratoires majeures, mais par des côtes artificielles (ou sternum) en titane. Celles-ci donnent de la rigidité à la paroi thoracique. Elles sont d’autre part mieux tolérées sur le plan infectieux.
Dans le cancer du poumon, le développement des moyens non agressifs pour explorer le médiastin moyen et postérieur est un progrès, notamment l’endobronchial ultrasound (EBUS) et l’eosophagal ultrasound (EUS). Il s’agit de deux fibroscopes associés à des échographes en bout de sonde. Ils permettent d’explorer tous les ganglions et les tumeurs du médiastin et d’effectuer des biopsies guidées. Ce procédé a fait disparaître les gestes chirurgicaux antérieurs d’exploration du médiastin (médiastinoscopie).
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