Deux publications importantes sur les gammapathies monoclonales sont parues en janvier 2018.
Quels sont les facteurs de risque de progression ?
Un travail de la Mayo Clinic évalue les facteurs de risque de progression et le pronostic global des gammapathies monoclonales dites bénignes (« MGUS ») par le suivi prospectif d’une cohorte de 1384 patients pendant une durée médiane de plus de 34 ans (1) ! Le critère principal d'évaluation était la progression vers un myélome multiple ou une autre hémopathie plasmocytaire ou lymphoïde. Une progression maligne est observée chez 11% des patients, avec un risque croissant en fonction de la durée du suivi : 10% à 10 ans, 18% à 20 ans, 28% à 30 ans, 36% à 35 et 40 ans. Le risque de progression est 2 fois plus élevé chez les patients ayant une MGUS à IgM ou chez ceux dont le taux d’Ig monoclonale est supérieur à 15 g/L. Il est 3 fois supérieur chez les patients ayant un taux anormal de chaînes légères libres circulantes. Les patients porteurs d’une MGUS ont une survie médiane diminuée (8,1 contre 12,4 années) par comparaison à la population générale appariée en âge et genre, soit en prévalence de survivants : 42% contre 58% à 10 ans, 18% contre 29% à 10 ans et 6% contre 12% à 30 ans.
Traiter par antiostéoclastiques, bisphosphonates ou dénosumab ?
Le second article est une actualisation des recommandations de l’ASCO (American Society of Clinical Oncology) pour la prise en charge des patients atteints de myélome par les antiostéoclastiques, bisphosphonates ou dénosumab (2). Un tel traitement est recommandé chez les patients ayant des lésions lytiques ou, en l’absence de ces lésions, en cas de faible masse osseuse (sans précision de seuil). Le dénosumab doit être préféré en cas d’altération de la fonction rénale ; son efficacité n’est pas inférieure à celle de l’acide zolédronique. La durée préconisée pour ce traitement est de 2 ans ; un espacement de l’administration (3 mois) peut être envisagé si le myélome est en plateau ou en rémission. Si le traitement antiostéoclastique a été arrêté au bout de 2 ans, il est recommandé de le reprendre en cas de rechute avec de nouveaux événements osseux. Il est aussi recommandé de ne pas arrêter le dénosumab brutalement (mais on ne parle pas non plus de traitement de relais). La surveillance de ces traitements repose, pour les biphosphonates, sur la fonction rénale mais aussi l’albuminurie et, surtout pour le dénosumab, la calcémie (risque d’hypocalcémie). La surveillance des marqueurs de résorption osseuse n’est pas indiquée. Les mesures de prévention de l’ostéonécrose de mâchoire (d’incidence plus élevée dans ces indications) sont rappelées. Des données détaillées sont disponibles sur le site www.asco.org/guidelineswiki.
(1) Kyle RA et al. Long-term follow-up of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med. 2018 Jan 18;378(3):241-249
(2) Anderson K et al. Role of bone-modifying agents in multiple myeloma: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin Oncol. 2018 Jan 17:JCO2017766402. doi: 10.1200/JCO.2017.76.6402. [Epub ahead of print]
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