Peut-on encore aller plus loin dans la désescalade, dans les petits cancers du sein, et en particulier se passer de l’exérèse-biopsie du ganglion sentinelle, lorsque l’échographie axillaire n’est pas évocatrice ? C’est ce qu’a testé une étude randomisée, avec des résultats rassurants. Le Dr Marc Espié (CHU Saint Louis) commente ces résultats, à prendre selon lui avec précautions.
Une population très sélectionnée et un recul limité à 5 ans
Pour rappel, le ganglion sentinelle sert à préciser le risque et, partant de là, la mise en route ou pas d’un traitement adjuvant. « Ne pas faire cette exérèse-biopsie peut nous faire passer à côté, et majorer le risque de rechute, en particulier de métastases à distance », prévient le Dr Espié. Or, cette étude a été menée chez des femmes ayant un très bon pronostic, avec un recul aujourd’hui très limité puisque l’on est moyenne à 5 ans. Soit bien trop tôt pour comparer dans les deux bras les rechutes, chez des femmes dont les récidives surviennent plutôt à 10, voire 20 ou 30 ans. On ne peut donc pas encore affirmer qu’elles n’ont pas perdu de chance. Les évènements sont trop rares, la comparaison entre les deux bras manque donc de puissance. Un suivi à 10 ans est indispensable. Selon les auteurs, il est d’ailleurs planifié.
Ce sont des femmes en grande majorité ménopausées. Leur âge médian est de 60 ans. Les tumeurs sont petites – autour de 1 cm – très majoritairement RH+ HER2-. Il s’agit donc bien d’une population très sélectionnée de très bon pronostic. Une large majorité de ces femmes n’aura effectivement pas de ganglion sentinelle positif. Dans les séries, on est autour de 10 %. Le taux est comparable dans cette étude.
Dans le bras où est effectuée l’exérèse, on est même à 13,7 % de ganglions positifs. Cela, alors même que les femmes ayant une échographie dite « douteuse » avaient été écartées. « Ce qui ne m’étonne guère. L’échographie est une technique très opérateur-dépendante. Même pratiquée par des radiologues entraînés, dans notre pratique à Saint Louis elle s’est avérée assez peu prédictive de l’atteinte ganglionnaire. Il faut d’ailleurs noter que, dans cette étude pourtant multicentrique, les critères échographiques pour écarter une femme de l’essai – suspicion de positivité – ne sont pas précisés », note le Dr Espié.
Que retenir de cette étude ? Elle vient confirmer que chez près d’une femme sur neuf porteuses de tumeur de très petite taille, le ganglion sentinelle est sain. « Pour autant, restent 10 % de femmes ayant une extension ganglionnaire et par conséquent un risque de récidive, en particulier de métastases à distances, de loin les plus redoutables. On ne peut donc pas se passer de cette exérèse-biopsie sur la base d’une échographie axillaire apparemment normale, vu le peu de prédictivité de cet examen », insiste le Dr Espié. « Sauf chez des femmes très âgées, chez lesquelles effectivement on peut se passer du ganglion sentinelle vu leur espérance de vie, tempère-t-il. C’est pourquoi dans notre pratique, après microbiopsie préopératoire, nous faisons le curage lors de biopsie positive et faisons systématiquement dans tous les autres cas – biopsie négative – une exérèse-biopsie systématique du ganglion sentinelle durant le temps opératoire. »
Sélection sur taille de la tumeur et échographie axillaire non évocatrice
Cette étude est un essai randomisé de non-infériorité. Il a été mené sur des femmes sans limites d’âge présentant un cancer du sein de moins de 2 cm relevant d’un traitement chirurgical plus d’une radiothérapie. Toutes ont passé une échographie axillaire. Elles n’étaient incluses que lorsque celle-ci n’était pas évocatrice d’un envahissement ganglionnaire. À noter, lors d’échographie douteuse sur un seul ganglion, une microponction était réalisée et la patiente écartée lors de résultat positif.
Ces femmes ont été recrutées entre 2012 et 2017 sur 24 sites en Italie, Suisse, Chili et Espagne.
Au total, l’essai porte sur 1 405 femmes randomisées en deux bras : exérèse ou non exérèse du ganglion sentinelle.
Ces femmes ont 60 [52-68] ans d’âge médian. Seulement 20 % ont moins de 50 ans. Les tumeurs sont de toute petite taille, avec 1,1 [0,8-1,5] cm de taille médiane. Enfin, les tumeurs sont presque toutes à récepteurs oestrogéniques (92 % RH+) et HER2 négatives (HER2- : 93 %). Le critère primaire est la survie sans récidive à distance (métastase) à 5 ans.
Peu d’évènements et pas de différence entre les bras
Dans le bras exérèse du ganglion sentinelle, le ganglion était positif dans 13,7 % des cas (5 % de micrométastases, plus 8,6 % de macrométastases et 0,6 % plus de 4 ganglions envahis). Ces femmes ont alors eu un curage ganglionnaire.
Il n’y a pas de différences manifestes de traitement entre les bras. Quasi toutes les femmes RH+ ont eu une hormonothérapie (96-97 %). De même presque tous les profils HER2+ ont reçu du trastuzumab (94-98 %). Enfin, le taux de chimiothérapie est globalement de 20 % dans le bras exérèse du ganglion sentinelle, versus 17 % dans le bras sans exérèse. Le suivi médian est de 5,7 [5-6,8] ans.
Le taux de survie sans métastase à 5 ans est de 97,7 % dans le bras exérèse versus 98 % dans le bras sans exérèse. Le critère de non-infériorité est atteint.
Plus précisément, on a observé au total, dans le bras exérèse, 12 récidives locorégionales (1,7 %), 13 métastases à distance (1,8 %) et 21 décès (3 %). Quand dans le bras sans exérèse, on a recensé 11 récidives locorégionales (1,6 %), 14 métastases à distances (2 %) et 18 décès (2,6 %).
D’après un entretien avec le Dr Marc Espié (CHU Saint Louis)
(1) O D Gentilini et al. Sentinel lymph node biopsy vs no axillary surgery in patientswith small breast cancer and negative results on ultrasonographyof axillary lymph nodes. The sound randomized clinical Trial. JAMA Oncol. 2023 Sep 21:e233759
(2) SA Khan. Sentinel node biopsy for early breast cancer -a sound for de-escalation.JAMA Oncol 2023 Sep 21
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