Les nouvelles connaissances fondamentales permettent une plus grande précision pronostique dans divers sous types de cancers. Ils ouvrent donc des perspectives en clinique, en particulier en termes de traitement.
Escalade/désescalade
Certaines tumeurs de petite taille, au génotype peu instable et présentant, in situ, peu d’inflammation et un faible nombre de cellules immunes suppressives au contact, ont un excellent pronostic après exérèse simple. Il n’y a donc pas besoin de radiothérapie ni de traitement adjuvant. C’est le cas notamment de certains cancers du sein bien différenciés de petite taille, et de certains sarcomes pour lesquels on tient compte non seulement du typage de la tumeur, mais aussi de celui du stroma environnant et des cellules immunes. C’est aussi envisagé dans les cancers de l’ovaire de stades précoces intra-épithéliaux.
À l’inverse divers marqueurs péjoratifs plaident pour une escalade thérapeutique. Notamment, les cancers colorectaux de stade II. Une étude toute récente montre qu’un marqueur combiné (CDX2) incluant des caractéristiques histologiques classiques mais aussi génotypiques, permet de différencier deux sous-groupe de pronostic singulièrement différents. Les survies sont séparées d’un facteur deux (doublées) et plaidant pour l’absence d’utilité du traitement adjuvant dans le sous-groupe de meilleur pronostic (1).
Enfin, même si cela reste à valider, l’ADN tumoral circulant peut lui-même constituer non seulement un marqueur pronostique mais aussi un marqueur de la réponse thérapeutique. Son suivi pourrait être un jour utilisé pour adapter les traitements.
Traitements séquentiels
L’étude des tumeurs peut aussi optimiser l’usage de l’arsenal thérapeutique en termes de séquence de traitements. Avec la multiplicité des possibles, il est de plus en plus difficile de déterminer quelle serait la meilleure séquence de traitement pour telle tumeur et encore plus pour tel patient. Or c’est un point crucial.
Ce que l’on sait aujourd’hui plaide globalement pour une attaque chimiothérapeutique précoce de type néoadjuvant (chimiothérapie avant exérèse). Voire pour une chimiothérapie péri-opératoire, quelques jours avant et après.
Cette stratégie néoadjuvante a l’avantage de réduire les cellules T régulatrices au contact de la tumeur donc de l’induction d’une immunotolérance. Elle pourrait aussi réduire le risque de dissémination métastatique. Elle est déjà largement utilisée en pratique clinique dans les cancers colorectaux et des voies aérodigestives supérieures.
La suite thérapeutique sera, probablement, de plus en plus guidée par les leçons de la chirurgie. À savoir, le niveau d’inflammation, de mutation et d’instabilité génétique de la tumeur, etc.
(1) Dalerba P et al. CDX2 as a Prognostic Biomarker in Stage II and Stage III Colon Cancer. NEJM 2016;324:211-22
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