« Globalement, trois situations sont possibles, rappelle le Pr Julien Taieb. Le patient opérable d'emblée, le patient a priori non opérable et le patient potentiellement opérable. Dans ce dernier cas, le traitement de première intention vise à induire dans un premier temps une réponse tumorale pour diminuer la taille de la lésion. Le traitement est alors plutôt agressif. C’est également le cas lorsque la maladie est très avancée, symptomatique, où il est important d'obtenir une « fonte tumorale » rapide pour le confort du patient ».
En première ligne une bichimiothérapie
L'armamentarium est aujourd'hui riche de plusieurs classes de médicaments : chimiothérapies intraveineuses (5FU, irinotécan et oxaliplatine) ou orales (capécitabine et trifluridine/tipiracil), thérapies ciblées anti-angiogéniques (bévacizumab, ramucirumab et régorafénib) et anti- EGFR (cétuximab et panitumumab).
« En première ligne, le traitement standard se fonde sur une bichimiothérapie associée à un agent ciblé, indique le Pr Taieb. Parfois, notamment chez le sujet âgé dans un souci d'amélioration de la tolérance, le traitement peut être allégé et à l'inverse, dans d'autres cas, le traitement fait appel à une trichimiothérapie avec ou sans thérapie ciblée ».
Impact de la localisation tumorale
Ces derniers mois, plusieurs études se sont penchées sur l'impact de la localisation de la tumeur primitive sur l’efficacité du traitement.
En cas d'atteinte du côlon gauche et quel que soit le type de métastases, il est préférable de recourir à un anti-EGFR plutôt qu’à un anti-angiogénique chez les patients non mutés RAS.
Lorsque la tumeur est sur le côlon droit, les taux de réponse sont un peu plus élevés avec les anti-EGFR, tandis que la survie est plus prolongée avec les anti-angiogéniques. Les premiers seront ainsi préférés pour faire fondre la tumeur avant la chirurgie et les seconds si c’est le contrôle à long terme plus que la réponse tumorale qui est visée.
Des voies d'avenir
« Des progrès récents portent également sur le mode de distribution des traitements, souligne le Pr Taieb. Il est désormais possible de cibler les métastases grâce à des thérapies intra-artérielles hépatiques à base de chimiothérapie, de microbilles radioactives ou chargées de molécules de chimiothérapie. L'association chimiothérapie- microbilles marquées à l'Yttrium 90 permet un meilleur contrôle des métastases hépatiques, mais elle n’augmente pas la survie globale et n'est donc pas indiquée en première intention ».
Chez les patients qui ne sont pas opérables pour des raisons techniques, liées par exemple à la localisation des métastases, des approches de radiothérapie conformationnelle donnent de bons résultats dans de petites séries, ce qui ouvre de nouvelles perspectives dans ces tumeurs curables mais pas opérables.
Les progrès portent aussi sur l’analyse du profil moléculaire initial de la tumeur. Après le statut RAS, il faut aujourd’hui rechercher le statut BRAF, le phénotype MSI (microsatellites instables) et le statut HER2 chez les patients atteints de cancer colorectal métastatique car nous aurons dans un futur très proche des propositions thérapeutiques personnalisées à faire à ces patients.
« Enfin, on commence à analyser les effets des thérapeutiques en fonction de la classification moléculaire consensuelle des CCR publiée dans Nature en 2015, note le Pr Taieb. Bien que les deux grandes séries de 500 patients présentées cette année à l'ASCO aient donné des résultats discordants, il s’agit possiblement d’une voie d’avenir ».
D’après un entretien avec le Pr Julien Taieb, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris.
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