« Avec un total de 80 pages, il s’agit de lignes directrices plus que de recommandations, promouvant l'activité physique dans une prise en charge individualisée et partagée avec le patient », résume le Pr François Carré. Le but de ces recommandations est textuellement de « guider les médecins pour une meilleure prise en charge quotidienne », ajoute le Pr Carré. Ce sont en réalité des lignes directrices n'ayant pas vocation à être légalement contraignantes. En effet, il existe peu d'études, et aucun essai randomisé, les soutenant. De plus, il fallait tenir compte des différences entre les pays : le certificat d'absence de contre indication au sport n'existe pas dans certains pays européens par exemple. Enfin, ces recommandations mettent en avant l'importance d'une décision partagée avec le patient. « Plus qu'autoriser ou interdire, il est essentiel de peser avec lui les avantages /risques de telle ou telle pratique sportive selon la pathologie présentée ».
L'épreuve d'effort inutile en absence de symptôme ou de risque élevé
« Ces recommandations précisent la place de l'épreuve d'effort dans le certificat d'absence de contre-indication. Elles concordent avec les recommandations françaises de 2018-19 », explique le Pr Carré. En absence de symptômes, de risque cardiovasculaire élevé ou de maladie cardiovasculaire, nul besoin d'épreuve d'effort pour pratiquer un sport de loisir. En revanche, en cas de risque cardiovasculaire élevé, chez un sujet non entrainé ou un sportif, une épreuve d'effort peut être réalisée pour pratiquer un sport intense en compétition ou en loisir. Pourquoi ce choix ? « L'épreuve d'effort a une valeur discriminante limitée pour le risque de rupture de plaque. Il est bien plus utile d'éduquer tout sportif aux signes d'alertes, au risque de fumer avant l'effort, à la nécessité de s'entrainer... », explicite le Pr Carré.
Un bilan complet nécessaire en cas de compétition
« Les indispensables à la pratique d'un sport de compétition chez un cardiaque sont : l’absence de symptômes et de pathologie génétique majorant le risque de mort subite, des facteurs de risque équilibrés, une échographie cardiaque de repos au minimum sans dysfonction, une épreuve d'effort strictement normale, éventuellement un Holter rythmique avec session d'entrainement à la recherche d'arythmie et enfin un suivi cardiologique annuel », détaille le Pr Carré.
« Après syndrome coronaire aigu (SCA), on est par ailleurs aujourd'hui plus permissif. Un bilan est néanmoins indispensable, ainsi qu'une éducation et une réadaptation. Quand on sait que malheureusement seuls 20 % des patients ont accès à la réadaptation.., déplore le cardiologue. En bref, un coronarien peut pratiquer un sport même de haut niveau dès que son bilan cardiologique est strictement normal (ECG, écho, épreuve d'effort) et qu'il a bénéficié d'une revascularisation totale, sous réserve d'attendre au moins trois à six mois après le SCA. Sans oublier d'éviter les sports de contact (rugby, boxe, foot) en cas de double anti-agrégation ».
Cardiomyopathies et fibrillation atriale : pas n'importe quel sport
« Fait nouveau, les cardiomyopathies arythmiques du ventricule droit et gauche, même asymptomatiques, interdisent tout sport intense en loisir ou en compétition, car celui-ci aggrave ces maladies génétiques, souligne le Pr Carré. Toutefois, l'activité physique régulière modérée est recommandée. D'un autre côté, dans les cardiomyopathies hypertrophiques à faible risque de mort subite (< 5 % à cinq ans), après décision partagée, la compétition n’est plus formellement interdite. Mais les sports associés à un risque de syncope (plongée, escalade, conduite auto-moto..) restent contre-indiqués ».
En cas de fibrillation atriale, la perte de poids et l’activité physique régulière sont conseillés. « Néanmoins, le sport de compétition n'est possible que si la fréquence ventriculaire maximale est inférieure à 220 moins l'âge », révèle le cardiologue. Il convient aussi d’éviter les sports de contact chez les patients avec une fibrillation atriale et sous anticoagulant.
Et passé 60 ans ?
« Après 60 ans, indépendamment des autres facteurs de risque cardiovasculaires, la pratique de tout sport extrême en compétition paraît déraisonnable », souligne le Pr Carré. Pourquoi ? « L'âge à lui seul est un important facteur de risque cardiovasculaire. Par contre, toute pratique sportive d'intensité modérée est recommandée ».
(1) A Pellicia et al. 2020 ESC Guidelines on Sports Cardiology and Exercise in Patients with Cardiovascular Disease ESC. The Task Force on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 2021;42:17-96.
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