Deux études se sont intéressées à la place d’un AOD, le rivaroxaban, dans des indications bien distinctes. Dans les deux cas, un bénéfice a été observé.
Une réduction de 75 % du risque de MTEV
L’étude PRONOMOS (1) a comparé le rivaroxaban (10 mg/jour), à une HBPM, l’énoxaparine (4 000 UI/jour) chez des patients ayant eu une chirurgie orthopédique non majeure des membres inférieurs (2). Elle évaluait la prévention du risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV), défini par la survenue d’une thrombose veineuse profonde ou d’une embolie pulmonaire. Conduite en double aveugle, elle a eu recours à un double placebo : l’un associé à l’énoxaparine et l’autre à l’AOD. Les 3 604 patients inclus, âgés en moyenne de 42 ans, avaient principalement eu une chirurgie ligamentaire du genou (37 %), une fracture de cheville (15,1 %) ou une arthroscopie du genou avec complication (9 %). Après 59 jours de suivi moyen (dont 28,9 sous traitement), une diminution de 75 % du risque de MTEV a été observée sous rivaroxaban, par rapport à l’énoxaparine. Le nombre d’événements a été faible mais non négligeable : 4 (0,2 %) sous rivaroxaban et 18 (1,1 %) sous énoxaparine (HR : 0,25). Concernant les hémorragies (majeures et non), aucune différence significative entre les groupes n’a été constatée : 19 (1,1 %) sous rivaroxaban et 18 (1 %) sous énoxaparine (RR : 1,04).
Un bénéfice chez les artéritiques revascularisés
L’étude VOYAGER PAD (3) a évalué, versus placebo, l’ajout du rivaroxaban (2,5 mg 2 fois/jour) à l’aspirine chez 6 564 patients ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et récemment revascularisés (35 % de revascularisations chirurgicales et 65 % percutanées ou hybrides). Le critère primaire d’efficacité était composé d’événements en rapport avec l’AOMI (ischémie aiguë de membre inférieur, amputation de cause vasculaire) et la maladie athérothrombotique (infarctus du myocarde, AVC ou décès cardiovasculaires [CV]). Après 28 mois de suivi moyen, il a été significativement réduit chez les patients sous rivaroxaban par rapport au groupe placebo : 17,3 % vs 19,9 % (HR : 0,85 ; p = 0,009). Néanmoins, l’effet n’a été significatif que sur la diminution des ischémies aiguës de jambe (HR : 0,67), et non sur les autres composants du critère primaire et la mortalité totale (4).
Quant aux hémorragies majeures définies selon la classification TIMI (critère primaire de sécurité), aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes : 62 (2,7 %) sous rivaroxaban vs 44 (1,9 %) sous placebo (HR : 1,43).
Vers un nouveau traitement de l’IC
Conduit en double aveugle contre placebo, l’essai VICTORIA (5) a évalué l’intérêt du vériciguat, stimulateur de la guanylate cyclase soluble (6). Les 5 050 patients inclus devaient avoir une FEVG < 45 % et une élévation des peptides natriurétiques dans, respectivement, les 12 mois et les 30 jours avant la randomisation. Ils devaient avoir été hospitalisés pour IC dans les 6 mois avant la randomisation, ou traités par des diurétiques (IV) dans les 3 mois avant. À l’inclusion, les patients avaient en moyenne 67,3 ans, une FEVG à 28,9 %, une pression artérielle systolique (PAS) de 121,3 mm Hg. Parmi eux, 99 % étaient en classe II et III de la NYHA et 28 % avaient un défibrillateur automatique implantable.
Dans cette étude conduite chez des patients de pronostic très défavorable et sur une courte durée (suivi médian de 10,8 mois), une diminution significative de l’incidence des événements du critère primaire (décès CV et hospitalisation pour IC) a été observée : 35,5 % sous vériciguat versus 38,5 % sous placebo. Assez faible en valeur relative (HR : 0,90 ; p = 0,019), ce bénéfice est non négligeable en valeur absolue : traiter 24 patients pendant un an évite un événement du critère primaire. Il est essentiellement dû à une réduction des hospitalisations pour IC (HR : 0,90 ; p = 0,048), sans diminution significative des décès CV (HR : 0,93 ; p = 0,269) ou de la mortalité totale (HR : 0,95).
Efficacité de la dénervation rénale sur la PAS
L’étude SPYRAL-HTN off med a inclus 331 patients sans traitement antihypertenseur (7). Ils devaient avoir une PAS clinique allant de 150 à 179 mm Hg, une PA diastolique clinique ≥ 90 mm Hg et une PAS des 24 heures en mesure ambulatoire de PA (MAPA) de 140 à 169 mm Hg. La moitié des patients a eu une dénervation rénale avec le système SPYRAL et l’autre moitié une procédure simulée. À l’inclusion, leur PA clinique était en moyenne à 163/101 mm Hg et la PAS des 24 heures à 151 mm Hg. Après 3mois de suivi moyen, les résultats ont montré une diminution significative de la PAS clinique (différence de 6,6 mm Hg entre les groupes ; p < 0,001) et de la PAS moyenne des 24 heures (différence de 4 mm Hg ; p < 0,001). Bien que significatif, l’effet sur la PA est cependant faible. Ainsi, en pratique, il n’apparaît pas envisageable de proposer la procédure chez de tels patients. La place de la dénervation rénale dans la stratégie thérapeutique reste encore à déterminer.
Clinique Villette (Dunkerque)
(1) Prophylaxis in non-major orthopeadic surgery
(2) Samama CM. et al. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1913808
(3) Vascular Outcomes Study of ASA Along With Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for Peripheral Artery Disease
(4) Bonaca M et al. N Engl J Med 2020: DOI: 10.1056/NEJMoa2000052
(5) Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction
(6) Armstrong PW et al. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1915928
(7) Böhm M et al. Lancet published Online March 29, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30554-7
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