DANS LES PREMIERS jours suivant un accident vasculaire cérébral, la moitié des patients sont hyperglycémiques, de 40 à 80 % ont des troubles de la déglutition et de 20 à 50 % ont une température supérieure à 37°5. Ces anomalies ont été identifiées dans plusieurs études, qui ont abouti à des recommandations précises pour leur prise en charge. Néanmoins, les mesures simples à mettre en œuvre - à savoir la prise régulière de la température et la prescription d’antipyrétiques, la recherche d’une hyperglycémie et son traitement ainsi que l’évaluation de la déglutition des patients avant de les alimenter ou de leur administrer des médicaments par voie orale – ne sont pas toujours respectées. Ce constat a conduit des chercheurs Australiens à réaliser un essai clinique randomisé pour mesurer l’impact sur la morbimortalité d’une prise en charge standardisée de ces trois symptômes.
La base de protocoles élaborés.
Dix-neuf unités neurovasculaires ont été sélectionnées, le personnel de dix d’entre elles a été spécifiquement formé au dépistage et à la prise en charge systématique de ces troubles sur la base de protocoles élaborés par une équipe multidisciplinaire d’experts (voir encadré), alors que, dans les neuf unités témoins, les équipes n’ont reçu que le texte des recommandations. Mille sept patients ayant présenté un AVC ischémique ou hémorragique dans les 48 heures précédentes ont été inclus. Quatre critères de jugement principaux évalués au 90e jour après l’admission ont été retenus : décès ou dépendance, dépendance fonctionnelle (mesurée par l’index Barthel), capacités cognitives appréciées par le score SF-36 et performances physiques mesurées par le score PCS (Physical Component Summary). Les critères secondaires concernaient les modalités de prise en charge des trois symptômes, ainsi que la durée de l’hospitalisation.
Un meilleur pronostic.
La conclusion est claire : quelle que soit la sévérité de l’AVC, les patients ayant bénéficié de la prise en charge systématique et standardisée de la fièvre, de l’hyperglycémie et des troubles de la déglutition ont un meilleur pronostic : le nombre cumulé de patients décédés ou devenus dépendants en raison des séquelles de leur AVC est plus faible dans le bras « proactif » que dans le groupe témoin, 236 sur 558 (42 %) versus 259 sur 449 (58 %) (p = 0,002) et le score de performance physique est plus élevé (45,6 versus 42,5, p = 0,002).
En revanche, si l’on considère la mortalité seule, il n’y a pas de différence entre les deux groupes. Si cette prise en charge spécifique assure un meilleur contrôle glycémique et réduit les épisodes fébriles, elle n’a pas d’effet sur le risque de pneumopathie d’inhalation, ni sur la durée de l’hospitalisation. Le traitement standardisé des trois symptômes considérés n’apporte pas non plus d’amélioration significative des capacités cognitives ou de la dépendance. Il n’en reste pas moins que cette démarche proactive de dépistage et de traitement précoce et adapté de la fièvre, de l’hyperglycémie et des troubles de la déglutition par l’équipe infirmière améliore le pronostic global des patients ayant déjà la chance de bénéficier d’une prise en charge en unité neurovasculaire, prise en charge qui, on le sait, a transformé l’espérance de vie et réduit les séquelles des patients présentant un AVC.
Middleton S, et coll. Lancet 2011 édition on line du 12 octobre 2011.
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