Deux grosses déceptions dans l'insuffisance cardiaque (IC) systolique et l'IC à fonction systolique préservée. Dans l'étude ASTRONAUT, chez les IC stables hospitalisés avec FEVG inférieure à 40 %, BNP élevé et signes de surcharge hydrique, l'aliskiren, en association à la thérapeutique standard échoue à réduire la mortalité cardio-vasculaire ou les réhospitalisations pour IC, que ce soit 6 ou 12 mois après la sortie, accompagné d'une augmentation des hyperkaliémies, des hypotensions et d'une détérioration de la fonction rénale. Malgré le traitement optimal que recevaient par ailleurs ces patients, la mortalité reste élevée avec 263 décès sur la cohorte totale de 1 615 patients, soulignant une fois de plus la nécessité de poursuivre les recherches pour améliorer encore la prise en charge.
Pathologie quasi « orpheline » de la cardiologie, l'IC à fonction systolique préservée (ICFSP) n'aura pas non plus trouvé de solution à l'ACC 2013. Déjà proposés dans l'HTAP, les inhibiteurs de la phosphodiesterase-5 améliorent expérimentalement le remodelage cardiaque inverse et la dysfonction ventriculaire via leur action sur le NO et les peptides natriurétiques. De petits essais indiquaient dans l'ICFSP une tendance à améliorer la capacité à l'effort et l'hémodynamique cardiaque. L'étude RELAX ne retrouve, en revanche, aucun bénéfice du sildénafil dans ce contexte. Les essais se poursuivent néanmoins dans l'IC avec dysfonction ventriculaire.
C'est finalement la digoxine, dont la prescription n'avait pourtant cessé de diminuer, qui tire son épingle du jeu. Poussé par la menace de sanctions financières par MEDICARE en cas de réhospitalisations trop nombreuses, le DIG (Digitalis Investigation Group) a suivi en moyenne pendant 3 ans 3 405 insuffisants cardiaques de plus de 65 ans en ambulatoire, traités par IEC (90 %) et diurétiques (80 %).
Dans le groupe traité par digoxine, le RR d'hospitalisation de toute cause est réduit de 34 % (p=0,002) à un mois, de 27 % à 2 mois et de 25 à 3 mois ; à 3 mois, le RR d'hospitalisations de cause cardio-vasculaire diminue de 47 %, de 60 % pour les admissions pour IC. D'autres études devraient vérifier si ce bénéfice persiste pour les réhospitalisations après admission pour décompensation d'IC.
Un dépistage de l’IC basé sur les taux de BNP
REMINDER, une étude présentée par Gilles Montalescot (hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris) montre que l'éplérénone, prescrite habituellement dans le post-IDM avec dysfonction ventriculaire se révèle aussi bénéfique dans le post-IDM sans IC ni dysfonction VG, en réduisant de 40 % la mortalité CV, les hospitalisations pour IC, les arythmies ventriculaires, la dysfonction du VG ou l'augmentation des peptides natriurétiques. « L'éplérénone a été bien tolérée et même chez ces patients à bas risque, il est toujours possible de réduire encore le risque d'IC », explique-t-il. Un enthousiasme que tempère Marc Ferrini pour le CNCF : « Les résultats positifs étant essentiellement liés à l'amélioration des peptides natriurétiques, se pose la question de leur pertinence clinique. En attendant des études de sous-groupes identifiant ceux susceptibles d'en retirer le maximum de bénéfice, il ne peut être question en pratique de proposer l'éplérénone à tous les post-infarctus ».
Plus intéressant, pour la première fois, un dépistage de l'IC basé sur les taux de BNP chez les patients asymptomatiques et conduisant à une intervention adaptée améliore le pronostic. L'essai STOP-HF a été mené par des médecins généralistes qui, lorsque le chiffre dépassait les 50 pg/ml, adressaient les patients à un cardiologue pour bilan complémentaire et prise en charge préventive, ce qui a permis de réduire les hospitalisations ainsi que l'apparition d'une IC ou d'une dysfonction du VG de 40 % par rapport à la stratégie habituelle. « Cela pourrait nous aider à repérer les patients qui sont vraiment à risque et à promouvoir des stratégies plus efficaces pour prévenir l'IC », a conclu Mark Ledwidge (Dublin). Rappelons qu'en France le dosage du BNP est réservé au diagnostic de l'IC et non au suivi ou à l'adaptation thérapeutique.