Éviter le clopidogrel en cas d’anticoagulants au long cours

Après un TAVI, les risques d’événements ischémiques (notamment d’AVC) et thrombo-emboliques (comme la thrombose de valve) sont augmentés par rapport à l’absence de TAVI. Pour réduire ces risques chez les patients sans indication de traitement anticoagulant au long cours, les recommandations proposent, avec un faible niveau de preuve, de recourir à l’association de deux antiagrégants plaquettaires (AAP) pendant les 3 à 6 premiers mois, relayée ensuite durablement par un seul AAP.

Mais quelle stratégie adopter chez les patients éligibles à un traitement anticoagulant oral au long cours et à un TAVI ? Maintenir uniquement le traitement anticoagulant ou y associer un AAP ?

Pour tenter de répondre à cette question, l’étude POPular TAVI (1) a randomisé 326 patients ayant une indication validée (fibrillation atriale dans 95 % des cas) pour un anticoagulant (75 % d’antivitamines K et 25 % d’anticoagulants oraux directs). Ils recevaient pendant trois mois soit du clopidogrel (75 mg/jour), soit les soins usuels sans clopidogrel (2).

Moins d’hémorragies sans clopidogrel

Après un an de suivi moyen, deux critères primaires ont été évalués : toutes les hémorragies (selon la définition VARC-2) et les hémorragies sans rapport avec la procédure (classification BARC).

Pour chaque critère, significativement moins d’hémorragies ont été observées en l’absence de clopidogrel : 21 % sans clopidogrel vs 34 % sous clopidogrel (réduction relative du risque d’un tiers ; p < 0,020). Les événements hémorragiques sont essentiellement survenus lors des trois premiers mois, les courbes d’événements étant ensuite relativement parallèles. Aucune différence significative n’a été constatée entre les groupes concernant l’incidence des décès cardiovasculaires (8,3 % vs 12,8 %, sans et avec clopidogrel ; RR : 0,65 ; IC 95 % : 0,33-1,25), des AVC ischémiques (5,1 % vs 5,8 % ; RR : 0,88 ; IC 95 % : 0,35-2,23) et des infarctus du myocarde (0,6 % vs 0,6 % ; RR : 0,99 ; IC95 % : 0,06-15,75).

Maintenir seulement l’anticoagulant

Cette étude a de nombreuses limites : conduite en ouvert, nombre de patients insuffisant pour juger de l’effet sur les événements ischémiques, résultats surtout liés à une diminution des hémorragies mineures et/ou au point d’accès vasculaire lors de la procédure… Néanmoins, il s’agit du seul essai randomisé évaluant une stratégie antithrombotique, suite à une procédure de TAVI, chez des patients sous traitement anticoagulant. Avec un niveau de preuve supérieur à celui d’un consensus d’expert, les résultats montrent qu’il convient de ne pas ajouter de clopidogrel dans cette situation.

(1)      AntiPlatelet therapy fOr Patients undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation
(2)      Nijenhuis VJ et al. Anticoagulation with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa1915152.