Le ticagrelor confirme sa position

DÉVELOPPÉ PAR les laboratoires AstraZeneca, le ticagrelor (Brilinta) est un nouvel antiagrégant plaquettaire indiqué dans le traitement des syndromes coronaires aigus (SCA). L’étude PLATO, dont les premiers résultats ont été présentés il y a un an à Barcelone, a montré, sur un total de 18 624 patients ayant un SCA avec ou sans élévation du segment ST, une diminution de 16 % (p < 0,001) du risque de survenue du critère primaire (décès d’origine cardio-vasculaire, infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux) dans le groupe ticagrelor comparativement au groupe clopidogrel, sans différence significative en termes de tolérance (hémorragies majeures ; p = 0,43).

Le ticagrelor est le premier représentant d’une nouvelle famille d’antiagrégants plaquettaires, les inhibiteurs de la cyclopentyl-triazolo-pyrimidine, qui bloque de façon directe et réversible les récepteurs P2Y12 de l’adénosine diphosphate (ADP) situés à la surface des plaquettes. Contrairement au clopidogrel, le ticagrelor n’est pas une prodrogue et n’a donc pas besoin d’être métabolisé par le foie pour être actif, ce qui lui confère un effet antiagrégant plaquettaire plus rapide, plus puissant et moins variable.

Une activité indépendante du polymorphisme génétique.

Une sous-analyse de l’étude PLATO, prévue dans le protocole initial, présentée par Lars Wallentin (Uppsala) et publiée simultanément dans le Lancet (1), a montré que la supériorité clinique du ticagrelor sur le clopidogrel, mise en évidence sur l’ensemble de la population de l’étude, est indépendante du polymorphisme des gènes CYP2C19 et ABCB1. Le ticagrelor est toujours plus efficace que le clopidogrel, que les patients métabolisent bien ou non ce dernier. « Cette propriété devrait, selon Lars Wallentin, permettre de s’affranchir de la nécessité de pratiquer des tests génétiques recommandée actuellement avant de mettre en route le double traitement antiagrégant plaquettaire actuellement recommandé dans cette indication ».

Chez les diabétiques.

Une autre analyse secondaire, également prévue dans le protocole s’est intéressée aux 4 662 patients diabétiques de l’étude (dont 96 % avaient un diabète de type 2). Comme dans la population globale, dans ce sous-groupe, le risque de survenue du critère principal (décès d’origine cardio-vasculair, infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux) a été plus faible sous ticagrelor que sous clopidogrel quels que soient le contrôle glycémique, l’insulinothérapie et le type de diabète. La mortalité globale et l’incidence des thromboses de stent ont été plus faibles chez les diabétiques traités par ticagrelor et la fréquence des saignements majeurs n’a pas différé selon l’antiagrégant reçu.

En cas de prise en charge non invasive.

Enfin, parmi les 18 624 patients de l’étude PLATO, 5 216 ont été considérés comme pouvant être pris en charge de façon non invasive lors de la randomisation. Leurs caractéristiques démographiques étaient différentes de celles du reste de la population. Ils étaient plus vieux, plus souvent de sexe féminin et plus nombreux à avoir des antécédents cardio-vasculaires et le diagnostic final s’est révélé plus souvent être un SCA sans élévation de ST ou un angor instable. Il faut signaler également que malgré la décision initiale, 40% de ces patients ont finalement été revascularisés d’une façon ou d’une autre avant la fin du suivi.

Dans ce sous-groupe, comparativement au clopidogrel, le ticagrelor a significativement diminué l’incidence de survenue du critère principal de 15 % (12,0 contre 14,3 % ; p = 0,045), la mortalité globale de 25 % (6,1 % contre 8,2 % ; p = 0,01) et les décès d’origine cardio-vasculaire de 24 % (5,5 % contre 7,2 % ; p = 0,019). Le nombre total de saignements majeurs a été plus élevé dans le groupe ticagrelor, mais sans que la différence n’atteigne le seuil de significativité statistique (p = 0,079).

D’après les communications de Lars Wallentin et Stefan James (Uppsala, Suède).