Dans les syndromes coronaires aigus (SCA) avec sus-décalage du segment ST, la thrombolyse reprend sa place en fonction des délais de prise en charge, qui sont simplifiés, selon les nouvelles recommandations (1).
Ainsi dans les 12 premières heures après le début des douleurs, l’angioplastie primaire est indiquée si le délai de reperfusion est estimé à moins de 120 minutes, transfert et prise en charge intra-hospitalière inclus. Dans le cas contraire, la thrombolyse s’impose. Divers aspects ECG atypiques sont par ailleurs pris en compte pour la décision de coronarographie en urgence si le contexte clinique est évocateur. Seuls les stents actifs de nouvelle génération doivent être utilisés. La thromboaspiration en routine est rétrogradée en raison de sa faible valeur ajoutée et de son risque accru d’AVC.
Traitement antithrombotique et retour des anticoagulants
Le traitement antithrombotique est fondé sur une bithérapie de 12 mois, en ayant recours en première intention au ticagrelor (2). Cette durée peut être prolongée en fonction du profil du patient, et non du type de stent, par exemple à l’aide du score PRECISE-DAPT (3). Dans le cas d’un patient sous anticoagulant pour une FA, une trithérapie est recommandée pour une durée à la carte. L’utilisation des anticoagulants oraux directs est alors encouragée. Pour la première fois, il est possible d’avoir recours à une bithérapie d’emblée associant le clopidogrel à un anticoagulant chez le patient dont le risque hémorragique est considéré comme plus élevé que le risque ischémique. Avec l’étude COMPASS, une piste s’ouvre pour associer l’aspirine et un anticoagulant au long cours au-delà d’un an chez le coronarien stable (4). Un bénéfice spécifique apparaît chez les patients ayant une artériopathie des membres inférieurs. Une voie thérapeutique sans précédent a été ouverte avec le canakinumab, un anticorps anti-interleukine 1ß de longue durée d’action, chez les coronariens, en diminuant la morbimortalité de 15 % après un SCA sans modifier le profil lipidique (5). Après un SCA, les recommandations européennes rappellent que c’est bien le LDL-cholestérol qui est le marqueur du risque lipidique et qu’il constitue la cible du traitement (5). Celui-ci doit faire appel, sauf contre-indication, à une statine à forte dose, commencée le plus tôt possible et poursuivie au long cours. L’objectif, chez ces patients à haut risque, est d’abaisser le LDL-cholestérol en deçà de 70 mg/dl (1,8 mmol/l). En cas d’arrêt du traitement par statine, il faut expliquer de nouveau au patient le rapport bénéfice/risque du traitement.
(1) Ibanez B, et al. 2017 ESC. Eur Heart J 2017 (doi: 10.1093/eurheartj/ehx393)
(2) Valgimigli M, et al. Eur Heart J 2017 (doi: 10.1093/eurheartj/ehx419)
3) Costa F, et al. Lancet 2017; 389(10073): 1025-34
(4) Eikelboom JW, et al. N Engl J Med 2017; 377(14): 1319-30.
(5) Ridker PM, et al. N Engl J Med 2017; 377(12): 1119-31
(6) Schiele F, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016 (doi: 10.1177/2048872616679791).
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