PAR LE Dr FRANÇOIS DIÉVART*
EN 2001 paraissaient les résultats d’une étude dénommée MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Agressive Cholesterol Lowering). Cet essai constituait une avancée importante puisqu’il a montré que chez des patients hospitalisés pour un syndrome coronarien aigu, quelle que soit la valeur de leurs paramètres lipidiques, l’administration précoce de 80 mg par jour d’atorvastatine, comparativement au placebo, permettait de diminuer de façon significative et ce, dès 4 mois de suivi, le risque d’événements cardio-vasculaires majeurs.
Plus encore, dans l’angioplastie coronaire, trois études ont montré l’intérêt d’une dose de charge préalable d’atorvastatine à 80 mg : l’étude ARMYDA ACS a été conduite dans l’angioplastie pour syndrome coronaire aigu, l’étude NAPLES, dans l’angioplastie programmée avec stent et l’étude ARMYDA Recapture dans l’angioplastie programmée chez des patients recevant déjà une statine et où l’atorvastatine était proposée en addition et en dose de charge. Ces trois études ont montré que l’utilisation d’une posologie puissante d’atorvastatine en per-procédure d’angioplastie réduit les marqueurs d’ischémie myocardique et les événements cardiovasculaires majeurs dans les 30 jours suivant la procédure.
En mars 2010, lors du congrès de l’American College of Cardiology, les résultats de l’étude STATIN STEMI conduite chez 170 patients n’ont cependant pas été en accord avec ceux des études précédentes en ne montrant pas d’effet particulier d’une dose de charge d’atorvastatine chez des patients traités par angioplastie primaire pour un infarctus aigu du myocarde.
Toutefois, en début d’année 2010, une méta-analyse des études ayant évalué l’effet d’une posologie puissante d’atorvastatine chez les patients devant avoir une angioplastie coronaire a montré que ce traitement permet de réduire de 57 % le risque d’événements cardio-vasculaires majeurs à 30 jours. Ce travail avait colligé les résultats de cinq études ayant enrôlé 1 789 patients.
Statines après la sortie de l’hôpital : posologie élevée recommandée
Que faire après la sortie du milieu hospitalier ?
Faut-il maintenir des posologies puissantes de statines ? Et si oui, combien de temps ?
Le Pr Christian Spaulding (hôpital Cochin, Paris) a montré qu’il était justifié de maintenir pendant au moins 2 ans, et probablement pendant au moins 5 ans, une posologie puissante d’atorvastatine prescrite chez des coronariens.
Ainsi, en 2004, un essai thérapeutique contrôlé, dénommé PROVE IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy), avait comparé le pronostic à 2 ans de deux groupes de patients hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu. Dans le premier groupe était prescrit dès la phase aiguë de la pravastatine à 40 mg/j et dans le second groupe de l’atorvastatine à 80 mg/j. Il y a eu significativement moins d’événements cardiovasculaires majeurs à 2 ans dans le groupe ayant reçu pendant deux ans l’atorvastatine à 80 mg/j.
Deux autres essais thérapeutiques randomisés, les études TNT (Treating to New Targets) et IDEAL (Incremental Decrease in Endpoints through Aggressive Lipid Lowering), ont comparé à 5 ans, le pronostic de patients ayant une maladie coronaire stable dont la moitié était traité par de l’atorvastatine à 80 mg/j et l’autre moitié, soit par de l’atorvastatine à 10 mg/j (étude TNT) soit par de la simvastatine entre 20 et 40 mg/j (étude IDEAL). La cholestérolémie LDL dans les groupes ayant reçu l’atorvastatine à 80 mg/j a été diminuée nettement en dessous d’1 g/l et l’incidence des événements cardiovasculaires majeurs a été significativement moindre chez les patients ayant reçu cette posologie puissante d’atorvastatine par rapport aux autres groupes ayant eu une cholestérolémie LDL autour de 1 g/L.
* Dunkerque
Conflits d’intérêts de l’auteur : honoraires pour conférence ou conseils pour les laboratoires : Abbott, AstraZeneca, BMS, Boehringer-Ingelheim, IPSEN, Menarini, MSD, Novartis, Pfizer, Roche Diagnostics, sanofi-aventis France, Servier, Takeda.
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