Selon les recommandations 2015 de l’ESC (1), les indications de l’antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse (EI) sont inchangées par rapport aux précédentes recommandations de 2009. En effet, le principe de l’antibioprophylaxie lors de gestes à risque d’EI chez des patients ayant une situation cardiaque prédisposante est maintenu. Cependant, l'antibioprophylaxie doit être limitée aux patients ayant le risque le plus élevé d’EI et nécessitant un geste dentaire à risque. Une bonne hygiène buccale et une consultation régulière chez le dentiste sont plus importantes que l’antibioprophylaxie pour réduire le risque d’EI. Par ailleurs, les mesures d’asepsie durant la manipulation d’un cathéter veineux ou un geste invasif sont obligatoires pour réduire la fréquence des EI associées aux soins.
En cas de cardiopathies à risque
Chez les patients atteints de cardiopathies à haut risque d’EI, une antibioprophylaxie est recommandée en cas de soins à haut risque (IIa, C), comme lors de la pose de prothèse valvulaire (y compris percutanée) ou de matériel prothétique utilisé pour une réparation valvulaire. C’est également le cas chez les sujets avec un antécédent d’EI, ou atteints de cardiopathie congénitale : cyanogène ou réparée avec du matériel prothétique (implanté par chirurgie ou voie percutanée, pour six mois ou à vie s’il persiste un shunt ou une régurgitation valvulaire). L’antibioprophylaxie n’est pas recommandée pour les autres cardiopathies (III, C).
Une prévention non spécifique
Des mesures de prévention non spécifiques sont à appliquer chez les patients à risque haut ou intermédiaire d’EI (et dans toutes les autres formes d’atteinte valvulaire native), ainsi que, idéalement, pour l’ensemble de la population. Elles préconisent :
- une hygiène dentaire et dermatologique stricte, ainsi qu’un suivi par un dentiste au moins deux fois par an pour les sujets à haut risque (une fois par an pour les autres) ;
- une désinfection des plaies ;
- une diminution voire une éradication des portages bactériens chroniques (sur la peau et dans l’urine) ;
- une antibiothérapie curative de tout foyer infectieux ;
- une lutte contre l’auto-administration des antibiotiques ;
- une asepsie stricte lors de la réalisation d’un geste à risque ;
- de déconseiller les « piercings » et les tatouages ;
- la limitation, si possible, des cathéters de perfusion et des gestes invasifs : plutôt que les cathéters centraux, préférer les cathéters périphériques, à remplacer systématiquement tous les trois ou quatre jours.
L’antibioprophylaxie, quand et comment ?
L’antibioprophylaxie est recommandée en cas de soins dentaires lorsqu’ils concernent la gencive ou la région périapicale des dents ou lorsqu’il y a perforation de la muqueuse buccale (IIa, C). L’antibioprophylaxie n’est pas recommandée lors d’échographie transœsophagienne, ni pour les autres gestes bucco-dentaires, ni ceux réalisés au niveau du système respiratoire, gastro-intestinal, urogénital, de la peau et des tissus mous. Par contre, en cas de contexte infectieux, il doit y avoir un traitement (et non une prophylaxie) antibiotique (III, C).
En cas d’antibioprophylaxie, une seule dose est prise, dans les 30 à 60 minutes avant le geste : 2 g par voie intraveineuse (IV) ou orale (50 mg/kg chez l’enfant) d’amoxicilline ou d’ampicilline. En cas d’allergie à celles-ci, la clindamycine à 600 mg, per os ou IV, peut être utilisée (20 mg/kg per os ou IV chez l’enfant).
Pour la prévention d’une infection locale ou systémique, avant intervention chirurgicale cardiaque ou vasculaire, les recommandations sont :
- un dépistage pré-opératoire d’un portage nasal de Staphylococcus aureus avant une intervention chirurgicale cardiaque programmée, de façon à traiter les porteurs (I, A) ;
- une prophylaxie périopératoire lors de l’implantation d’un stimulateur cardiaque ou d’un défibrillateur automatique implantable (I, B) ;
- l’élimination des sources potentielles d’infection au moins deux semaines avant l’implantation d’une prothèse valvulaire ou d’autres matériels intracardiaques ou intravasculaires, sauf en cas d’urgence (I, C) ;
- une antibioprophylaxie périopératoire lors de l’implantation d’une prothèse valvulaire, par voie chirurgicale ou percutanée, d’un matériel intravasculaire ou étranger (IIa, C).
Un traitement local systématique, sans recherche de Staphylococcus aureus, n’est pas recommandé (III, C).
CHU de Lyon
(1) www.escardio.org
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