L’accident vasculaire cérébral (AVC) embolique de source indéterminée (ou Esus, pour Embolic stroke of undetermined source) est défini depuis quelques années comme une sous-catégorie d’AVC cryptogénique, pour lequel aucune étiologie claire ne se dégage malgré un bilan diagnostique complet, conduit selon les recommandations. Ces Esus s’avèrent relativement fréquents, dans la mesure où un patient manifestant un AVC sur six semble concerné. Ils apparaissent associés à un haut risque de nouveaux évènements cardiovasculaires (notamment à des récidives d’AVC). D’où la nécessité d’optimiser la prise en charge – notamment de prévention secondaire – des individus touchés.
Pas d’option pharmacologique unique
Or, depuis la fin des années 2010, trois essais cliniques ont échoué à montrer l’intérêt d’un traitement par anticoagulants oraux (apixaban, rivaroxaban, dabigatran). Si bien que le concept même d’Esus a été pointé comme inutile.
Cependant, pour le consensus d’experts de la Société européenne de cardiologie (ESC), ces études négatives montrent surtout que les Esus peuvent avoir des causes diverses, qui doivent amener à ne pas considérer une option pharmacologique unique, mais des stratégies de traitement elles aussi très différentes, fonction des étiologies possibles. Ainsi, pour les experts européens, un changement de logique concernant les stratégies, à la fois de diagnostic et de traitement, est nécessaire.
Ne pas chercher à identifier une cause prédominante
Alors que devant toute affection de cause non déterminée, le réflexe du clinicien est généralement de rechercher l’étiologie la plus probable, afin d’optimiser la prévention secondaire, en cas d’Esus cette démarche semble peu adaptée. D’abord car elle peut s’avérer difficile, l’AVC étant souvent dû à plusieurs phénomènes coexistant. Et, selon les experts de l’ESC, l’identification d’une cause prédominante est « faussement rassurante » : d’autres étiologies, alors sous-estimées, peuvent persister, et le patient demeurer vulnérable à de nouveaux AVC et évènements cardiovasculaires, malgré l’introduction d’un traitement ciblant la source principale d’Esus trouvée.
L’identification d’une cause prédominante est faussement rassurante
Ainsi, les experts incitent plutôt, afin d’orienter au mieux le traitement, à évaluer le risque thromboembolique global des patients. Et ce, « par la synthèse des risques individuels liés à toutes les pathologies présentes – qu’une association causale soit présumée ou non ». Pour ce faire, la publication fait le point sur les maladies à prendre en compte dans cette évaluation et leurs conséquences sur le risque thromboembolique.
Au total, huit grands types de pathologies sont à considérer et à traiter individuellement : athérosclérose supracardiaque, foramen ovale perméable, maladie de l’oreillette gauche (left atrial disease), fibrillations atriales, cardiomyopathie atriale, maladie du ventricule gauche, valvulopathie, cancer.
George Ntaios, et al. Embolic strokes of undetermined source: a clinical consensus statement of the ESC Council on Stroke, the European Association of Cardiovascular Imaging and the European Heart Rhythm Association of the ESC. European Heart Journal, ehae150
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