La syncope est « un symptôme défini par une perte de connaissance, de début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s'accompagnant d'une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal » (1).
Elle est due à une hypoperfusion cérébrale globale et passagère. Son étiologie recouvre des affections dont le pronostic est très variable. Il peut être bénin dans le cas d’une syncope vasovagale, mais elle peut également traduire une pathologie sous-jacente pouvant de mettre en jeu le pronostic vital. Un diagnostic rapide et la détermination des patients qui devront être hospitalisés et explorés sont donc essentiels.
Alors que les syncopes réflexes prédominent largement chez les jeunes, L’importance des causes cardiaques augmente avec l’âge. Ainsi, dans une série italienne portant sur 242 sujets de 79 ± 7 ans en moyenne, les auteurs ont dénombré environ un tiers de syncopes réflexes, un autre tiers étaient liées à une hypotension orthostatique, 16,5 % étaient d'origine cardiaque et 5 % d'origine médicamenteuse, aucune cause n’étant retrouvée dans près de 10 % des cas (2). Les causes multiples pourraient être présentes 4 fois sur 10 après 80 ans. En cas de perte de conscience transitoire, le clinicien doit avant tout reconnaître la syncope, puis prendre en charge l'affection en cause lorsque le diagnostic est certain (3). En cas d'incertitude, le risque doit être évalué. Il est faible en cas de syncope vasovagale. En cas de syncope vagale et par hypotension orthostatique, le diagnostic peut être porté sur la clinique et le retour à domicile est possible pour une prise en charge adéquate.
Examen clinique initial
L'examen clinique initial et le contexte précisent la place des examens complémentaires. Le risque est élevé, et les patients doivent être hospitalisés, en cas de signes évoquant un syndrome coronaire aigu, d’antécédents coronaires ou de cardiomyopathie, de tachycardie ou de fibrillation ventriculaire, de stimulateur cardiaque ou de défibrillateur implantable, et enfin en cas de notion d'utilisation préhospitalière d'anti-arythmique, à l’exception des bêta-bloquants. Il en va de même en cas d’antécédent familial de mort subite ou de syndrome de Brugada ou de QT long, de valvulopathie, de trouble de la conduction, d’hypovolémie, de persistance plus de 15 minutes d'une anomalie sévère des signes vitaux aux urgences, ou enfin en cas de pathologie aiguë du système nerveux central (hémorragie méningée, AVC). L'examen clinique initial et le contexte permettent de préciser la place des examens complémentaires qui doivent être demandés judicieusement, comme l’ont précisé les dernières recommandations nord-américaines sur la prise en charge ses syncopes (4). Au total, après une syncope, les examens complémentaires et l'imagerie ne devraient être demandés que s’ils sont cliniquement indiqués par l’interrogatoire et l'examen clinique. Une hospitalisation est par ailleurs nécessaire en cas de signes d'insuffisance cardiaque, de maladie cardiaque structurelle, d’anomalies ECG ou d’antécédents familiaux de mort subite. Enfin, en cas de faible risque de complication, le suivi est possible en toute sécurité sans autre exploration ni traitement.
1. Friocourt, P. Cas clinique de cardiogériatrie: Syncope. Les Entretiens de Bichat
2. Ungar A, et al. Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc 2006; 54(10): 1531-6.
3. HAS. Pertes de connaissance brêves de l'adulte: prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes. St Denis, 2008.
4. Shen WK, et al. 2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol 2017;70(5):e39-e110.
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