ON LE SAIT, les patients atteint de FA ont un risque accru d’AVC. La warfarine et d’autres anti-vitamine K sont hautement efficaces, réduisant le risque d’AVC des deux tiers environ mais leur usage est limité par une marge thérapeutique étroite, des interactions avec d’autres médicaments et l’alimentation et un risque de saignement.
L’apixaban, un inhibiteur direct oral du facteur Xa, a été évalué (5 mg deux fois par jour) dans l’essai ARISTOTLE (double aveugle, durée de 1,8 an) par rapport à la warfarine dans la prévention des AVC et des embolies systémiques chez plus de 18 000 patients en FA et ayant au moins un facteur de risque additionnel d’AVC (âge› 75 ans ; antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique ; insuffisance cardiaque symptomatique avec FEVG ≤ 40 % ; diabète ; HTA traitée).
Le critère principal était l’AVC ischémique ou hémorragique ou une embolie systémique.
L’essai était conçu pour détecter une non-infériorité mais avec des objectifs secondaires clés de supériorité en ce qui concerne l’objectif principal et les taux de saignement majeur et de décès.
Le taux de survenue du critère principal a été de 1,27 % par an dans le groupe apixaban contre 1,60 % par an dans le groupe warfarine (p ‹ 0,001 pour la non-infériorité et p = 0,01 pour la supériorité). Le taux de saignement majeur a été de 2,13 % par an sous apixaban et de 3,09 par an sous warfarine. Le taux d’AVC hémorragique a été de 0,24 % par an dans le groupe apixaban et de 0,47 % par an dans le groupe warfarine. Le taux d’AVC ischémique ou de type incertain a été de 0,97 % par an sous apixaban et de 1,05 % par an dans le groupe warfarine.
« Chez les patients en fibrillation auriculaire, l’apixaban était supérieur à la warfarine pour prévenir les AVC et les embolies systémiques, a provoqué moins de saignements et a résulté en une moindre mortalité », concluent les auteurs.
Des essais qui sont allés plus loin.
Dans un éditorial associé, Jessica Mega qualifie ces résultats d’« impressionnants ». « Ces résultats, explique-t-elle, arrivent sur les talons de deux autres grands essais de phase III », à savoir l’étude RE-LY avec le dabigatran (un anti-thrombine) et l’étude ROCKET AF avec le rivaroxaban (un autre anti-Xa).
« Ces nouveaux anticoagulants seront-ils de meilleurs traitements que la warfarine pour tous les patients en FA », s’interroge l’éditorialiste. Les inhibiteurs directs de la thrombine et du facteur Xa ne nécessitent pas de surveillance sanguine de routine et les résultats des essais ont été encourageants tant globalement que dans d’importants sous-groupes. Par exemple, dans ARISTOTLE, l’efficacité de l’apixaban a été observée dans les sous-groupes définis selon le risque d’AVC à l’origine et selon le fait que les patients prenaient ou ne prenaient pas de warfarine avant l’entrée dans l’étude. Mais il ne semble pas nécessaire de changer le traitement d’un patient chez qui l’INR est bien contrôlé par la warfarine depuis des années, estime Jessica Mega. Par ailleurs, même si les nouveaux anticoagulants ont un début et une fin d’action plus rapide, leurs antidotes sont encore en développement et ne sont pas disponibles en routine.
Au départ, dans les recherches pour remplacer la warfarine, l’objectif était de trouver des médicaments non-inférieurs à la warfarine. « L’essai ARISTOTLE, en conjonction avec les essais RE-LY et ROCKET AF, suggère que l’apixaban, le dabigatran et le rivaroxaban sont allés plus loin. » Ils ont « un profil hémorragique plus favorable que la warfarine et sont au moins aussi efficaces ».
Par ailleurs, on attend les résultats de l’essai ENGAGE avec l’edoxaban, autre inhibiteur du Xa. « Une nouvelle ère de l’anticoagulation semble émerger pour les patients en FA », conclut Jessica Mega.
Chrstopher Granger et coll., N Engl J Med, édition en ligne.
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