La chirurgie bariatrique ne s’adresse qu’aux personnes majeures dont l’indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 40, ou supérieur à 35 et présentant au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie : diabète de type 2, hypertension artérielle, syndrome d’apnées obstructives du sommeil, troubles respiratoires sévères… Et en deuxième intention, si l’obésité est installée et après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois, en l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids (2).
Avant l’intervention, le patient doit être informé des changements induits par ce type de chirurgie. L’équipe médicale qui le suit doit expliquer les mécanismes de la chirurgie sélectionnée (anneau gastrique ajustable (AGA), sleeve gastrectomy (SG) ou bypass gastrique (BPG)), afin qu’il comprenne les raisons pour lesquelles sa façon de s’alimenter doit changer. Et qu’il prenne aussi conscience des répercussions que l’intervention aura sur son mode de vie future. « Des messages simples et applicables à chaque repas doivent être délivrés au patient afin qu’il soit préparé au mieux aux effets secondaires et conséquences de sa chirurgie. Les réunions entre anciens et futurs opérés semblent être un véritable atout », souligne Violaine Douellou, responsable du service diététique de la clinique de la Sauvegarde à Lyon.
L’évaluation médicochirurgicale préopératoire est conséquente. Elle comporte notamment un bilan et une prise en charge des comorbidités ; une évaluation du comportement alimentaire et la prise en charge d’un éventuel trouble du comportement alimentaire (TCA) ; un bilan nutritionnel et vitaminique et une correction des déficits éventuels ; une évaluation des capacités de mastication ; une endoscopie œsogastroduodénale et la recherche d’Helicobacter pylori.
Après l’intervention, l’objectif à atteindre est le retour à une alimentation normale. Mais les semaines suivant l’opération, une réalimentation progressive est nécessaire afin d’assurer une bonne cicatrisation et la consolidation du montage. « Ce n’est qu’à partir de la 4e ou 5e semaine, selon le type de chirurgie, que le patient peut recommencer à s’alimenter normalement (lire encadré). Durant cette phase clé, il doit se détacher définitivement des principes de restriction alimentaire pour se rapprocher de son ressenti personnel. Il doit apprendre à manger pour se faire plaisir tout en contrôlant son alimentation pour perdre du poids durablement », précise Violaine Douellou.
Suivi diététique, psychologique et physique
Pour atteindre cet objectif, la Haute Autorité de Santé recommande un suivi par une équipe pluridisciplinaire : médecin spécialiste de l’obésité, médecin traitant et autres spécialistes en fonction des besoins du patient, psychologue ou psychiatre, diététicien, éducateur sportif ou kinésithérapeute. L’équipe doit être capable d’assurer l’éducation thérapeutique du patient. « La combinaison d’un suivi individuel et collectif sur le long terme s’avère très profitable. Des séances d’éducation diététique de groupe, par exemple, peuvent être instituées avec des thématiques variées telles que : l’équilibre alimentaire au quotidien, savoir décoder les étiquettes des aliments, enrichir son alimentation en protéines, gérer les invitations… Le soutien psychologique est également primordial car l’amaigrissement peut fragiliser le patient. Par ailleurs, le choix d’une activité physique régulière doit être discuté individuellement avec chaque patient, dès la période préopératoire », explique Violaine Douellou.
Après la chirurgie, le suivi nutritionnel est indispensable car les apports spontanés sont réduits et le risque de carences nutritionnelles est important. Une supplémentation adaptée au type de chirurgie et au patient doit être proposée (fer, calcium, vitamine D, B12, oligoéléments…). Une étude (3) prospective a été réalisée par l’équipe de la clinique de la Sauvegarde - durant les mois d’avril et de mai 2010 - auprès de 76 patients porteurs d’AGA depuis plus d’un an afin d’évaluer les apports caloriques et ceux en vitamines et oligo-éléments. Pour chaque patient, une enquête alimentaire sur la journée de la veille a été effectuée. Les résultats, comparés aux recommandations de l’AFSSA, mettent en évidence des apports énergétiques moyens nettement hypocaloriques (835 kcal/jour). « Les apports moyens en vitamines et oligoéléments semblent insuffisamment couverts, sauf pour la vitamine B12. La recherche de signes cliniques de carence et les dosages biologiques réguliers sont donc indispensables », conclut Violaine Douellou.
(1) Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI).
(2) Obésité : prise en charge chirurgicale chez l’adulte, Haute Autorité de santé, Recommandations de janvier 2009.
(3) Matussière Y, Douellou V. Obésité, 2011; 6:50-4
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