La coiffe des rotateurs est un manchon qui recouvre la tête de l’humérus, on devrait plutôt parler de cagoule que de coiffe. Cette entité musculotendineuse est constituée de cinq unités (figures 1,2). Elle assure le maintien de la tête humérale face à la glène, et permet ainsi au muscle deltoïde (second muscle le plus puissant de l’organisme) d’élever le bras et de positionner la main dans tous les plans de l’espace.
Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont fréquentes et rarement traumatiques. Il s’agit le plus souvent d’une pathologie dégénérative. Les causes en sont multifactorielles, et on distingue les causes intrinsèques – génétique, âge, diabète, hypercholestérolémie, morphologie osseuse – et extrinsèques – profession (travail manuel répétitif), AINS, tabac. Les infiltrations de corticoïdes ne constituent pas un facteur prédictif négatif.
1/2 après 60 ans
Il existe des ruptures d’origine mécanique, liées à un conflit avec l’acromion. Mais ce n’est pas la cause essentielle. Aujourd’hui on préfère distinguer : les tendinopathies (prérupture), les ruptures partielles, ou totales, plus ou moins rétractées (fig. 4, 5, 6).
Passé 60 ans, une personne sur deux présente une rupture de la coiffe des rotateurs. Ce qui ne veut pas dire qu’elle en souffre, la plupart étant asymptomatiques. Les douleurs sont typiquement situées dans le bras et empêchent le patient de dormir. Un testing musculotendineux permet de préciser le siège de la rupture. Tant qu’il reste 3 tendons sur 5, l’élévation antérieure est conservée.
Une lente évolution
L’échographie et une imagerie en coupe (scanner ou IRM avec injection de produit de contraste).
On ne connaît pas parfaitement l’histoire naturelle des ruptures de la coiffe des rotateurs. Elles siègent souvent au niveau du tendon du supra-épineux, parfois sans progresser. Mais la plupart du temps, elles s’étendent lentement (en 15 à 20 ans) vers l’arrière (à l’infra-épineux et au petit rond), pour atteindre la tête humérale et provoquer une omarthrose excentrée (fig. 6) et une rétraction tendineuse (fig. 7).
Parfois, l’extension de la rupture peut se faire vers l’avant (sous-scapulaire supérieur puis inférieur), en cas d’atteinte du sous-scapulaire inférieur, avec une épaule le plus souvent pseudo-paralytique.
La rupture du tendon entraîne une dégénérescence du muscle en regard. Une classification en 4 stades (fig. 8) permet de quantifier le taux de graisse dans le muscle. Entre le début de la rupture et une involution totale du muscle en graisse, il s’écoule 3 ans environ. Les indications chirurgicales reposent donc sur l’âge, la douleur, la localisation de la rupture, l’existence d’une dégénérescence graisseuse du/des muscles.
Une étude multicentrique
Afin d’évaluer les résultats des réparations de la coiffe des rotateurs à 10 ans, nous avons mené une étude multicentrique (14 centres en France et un en Suisse) qui a permis de collecter la plus grande série mondiale (plus de 1 500 cas avec près de 600 IRM de contrôle). Nous avons analysé les résultats en fonction de la localisation de la rupture (fig. 9) et de la technique utilisée (ciel ouvert ou arthroscopie). Globalement, nous retrouvons, à 10 ans de recul environ, 30 % de ruptures itératives, qui sont assez bien tolérées cliniquement. Il y a peu de différence entre la chirurgie ouverte et l’arthroscopie. Plus une rupture est opérée rapidement (idéalement dans l’année) et moins elle est étendue (1 ou deux tendons atteints), meilleurs seront les résultats.
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