Dans la chirurgie du rachis, les techniques mini-invasives visent à limiter la morbidité inhérente à l’acte chirurgical tout en atteignant les mêmes objectifs que lors d’une chirurgie à ciel ouvert. Un des éléments clé est la préservation de la musculature lors de l’abord chirurgical. Depuis longtemps, la chirurgie du rachis, par voie antérieure, utilise des abords transaponévrotiques au rachis cervical ou lombaire pour la préserver. L’ensemble des pathologies rachidiennes ne peut pas être traité par les seules voies antérieures et les abords postérieurs restent nécessaires. La volumineuse masse musculaire paravertébrale doit alors être dégagée pour exposer le rachis (provoquant un saignement) ce qui occasionne une dénervation et une dévascularisation locorégionale, responsables de douleurs postopératoires et, à plus long terme, d’une atrophie musculaire pouvant être à l’origine de dysfonctions musculaires et de lombalgies persistantes. La chirurgie mini-invasive par voie postérieure, en limitant l’étendue des abords et en préservant la musculature postérieure, permettrait par conséquent de diminuer ces inconvénients. Pour rappel, les traumatismes du rachis concernent souvent une population jeune dont la demande fonctionnelle est importante et qu’il faut préserver sur le long terme.
Principes.
Depuis une dizaine d’années, est apparue la possibilité de fixer le rachis selon les mêmes principes de vis pédiculaires et de tiges que celles utilisées à ciel ouvert, mais introduites par voie percutanée sous contrôle radiologique per opératoire (fig. 1a, 1b, 1c). À cela, s’est ajoutée la possibilité de corriger une déformation vertébrale traumatique et de renforcer le corps vertébral par du ciment, à l’aide de systèmes d’expansions intracorporéaux, introduits dans les pédicules par voie percutanée (fig. 2a, 2b). Initialement limitées aux fixations de deux étages discaux lombaires, les fixations percutanées peuvent désormais stabiliser plusieurs étages dorsaux ou lombaires (fig. 3a, 3b). Les inconvénients théoriques de ces ostéosynthèses percutanées sont l’impossibilité de décomprimer les structures neurologiques le cas échéant, et de réaliser des greffes pour pérenniser à long terme les corrections obtenues. La nécessaire utilisation accrue de l’amplificateur de brillance opératoire pour contrôler la mise en place de ces instrumentations augmente aussi l’irradiation du patient, du chirurgien et de l’équipe soignante. Les systèmes de navigations opératoires virtuelles pourraient limiter ces risques.
À qui s’adressent ces techniques ?
Toutes les fractures ne peuvent être traitées par ces techniques percutanées mais la combinaison aux abords classiques (en particulier pour permettre des décompressions neurologiques et des greffes osseuses) augmente de plus en plus leurs champs d’application. Pour simplifier, le rachis peut être traumatisé par des forces en compression atteignant la partie corporéale (tassement vertébral type A, fig. 4a), ou en combinant compression antérieure et distraction postérieure (type B, fig. 5a) ou atteindre la partie antérieure et postérieure, en rotation, à l’origine d’une grande instabilité (fracture type C). Schématiquement, les tassements type A peuvent être traités par une expansion vertébrale et un cimentage corporéal (fig. 4a, 4b) ou par une stabilisation percutanée par vis et tige. Les fractures de types B peuvent être traitées par fixation percutanée, parfois associée à une expansion intravertébrale (fig. 5a, 5b, 5c, 5d, 5e). Pour les fractures plus complexes de type C, une fixation percutanée en urgence, en particulier chez les polytraumatisés, sans ajouter une agression chirurgicale chez des patients fragiles permet de stabiliser la fracture, éviter un déplacement secondaire pouvant donner des complications neurologiques. Une fois le patient stabilisé, une chirurgie complémentaire de fixation et d’arthrodèse peut être effectuée dans des conditions plus favorables
Quels sont les résultats ?
Les séries encore limitées de la littérature et notre expérience confirment que ces fixations diminuent la morbidité de ces chirurgies en ce qui concerne le saignement, le taux d’infection, l’atteinte musculaire, la durée d’hospitalisation et la reprise fonctionnelle. Actuellement, l’arsenal thérapeutique mini invasif continue de se développer et des études comparatives impliquant un grand nombre de patients sont nécessaires pour confirmer ces résultats et définir les indications des différentes techniques. Le matériel peut être retiré à distance par mini-abord et redonner la mobilité aux disques immobilisés.
D’après la conférence de Charles Court (CHU Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre)
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