LA TECHNIQUE conventionnelle à ciel ouvert consiste, sous anesthésie générale, à une incision de 5 cm en désinsérant les muscles du rachis, à enlever la hernie et libérer le nerf. À la fin des années 1970, plusieurs auteurs voulaient réduire la taille de l’incision afin de diminuer le traumatisme opératoire. Ils introduisaient un microscope qui apportait la lumière et une excellente vision des nerfs. Ils passaient à travers le muscle en plaçant un petit spéculum. Ils espéraient ainsi réduire la durée d’hospitalisation, la douleur postopératoire, améliorer le résultat final sur la douleur radiculaire et la douleur lombaire et permettre une reprise du travail plus précoce.
Des techniques d’endoscopie avec des objectifs similaires sont apparues en 1988 et se sont développées surtout à partir de la fin des années 1990. Depuis, la question de la supériorité de la chirurgie avec microscope ou endoscope sur la chirurgie à ciel ouvert reste discutée.
Aucune supériorité prouvée.
À l’ère de la médecine fondée sur les preuves, il importait de démontrer la supériorité d’une option chirurgicale sur d’autres alternatives. L’étude rigoureuse de la littérature ne retenant que les articles comparant les techniques entre elles n’a jamais pu montrer une supériorité de l’endoscopie ou du microscope par rapport à la technique conventionnelle quant au résultat sur la lomboradiculalgie. En revanche, la durée d’hospitalisation est moindre (1 à 2 jours versus 3 à 4 jours) avec les techniques mini-invasives, ce qui peut avoir, entre autres, un retentissement économique. Par ailleurs, sauf dans de rares cas nécessitant des libérations extensives, l’utilisation d’un matériel quel qu’il soit (instrumentation souple, rigide, dispositif interépineux etc.) n’a jamais fait la preuve de son efficacité dans la chirurgie de première intention.
Des indications strictes.
Si la technique n’influe pas véritablement sur le résultat final, la qualité de l’indication chirurgicale est fondamentale. Les indications chirurgicales habituellement reconnues sont :
– en urgence, le syndrome de la queue-de-cheval (urgence absolue), les sciatiques paralysantes (muscle coté ‹ 3) et les sciatiques hyperalgiques, c’est-à-dire résistantes à la morphine ;
– les patients présentant toujours une douleur, surtout radiculaire, après 6 à 8 semaines d’un traitement médical comprenant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, décontractant musculaire, associés ou non à des infiltrations épidurales, un corset et de la rééducation.
Le conflit discoradiculaire indispensable pour proposer une indication chirurgicale est objectivé par un scanner ou une IRM de moins de deux mois permettant de confirmer la corrélation radioclinique. Ces examens précisent la situation de la hernie discale et l’importance de la sténose osseuse, qui influent sur la technique chirurgicale à employer.
Il est hasardeux de s’éloigner des indications de base en proposant une chirurgie en l’absence de conflit discoradiculaire ou de corrélation radioclinique.
Les patients présentant une lombalgie très prédominante sur la radiculalgie posent toujours des problèmes d’indication difficile et actuellement pas véritablement résolus.
Si les résultats de cette chirurgie sont globalement bons sur la douleur radiculaire, le risque de mauvais résultats en rapport avec des douleurs neurogènes parfois préexistantes ou la survenue de complications n’est pas exclu. Quoi que très rare, la survenue d’un syndrome de la queue-de-cheval (par un hématome postopératoire, par exemple), d’une plaie des gros vaisseaux (pouvant entraîner le décès) ou d’une spondylodiscite ne sont pas exclus.
La qualité du résultat de la chirurgie de la hernie discale lombaire est conditionnée avant tout par la sélection des patients. La technique chirurgicale employée doit être parfaitement maîtrisée mais n’est pas fondamentale sur le résultat à long terme.
D’après la conférence d’enseignement du Dr Arnaud Blamoutier.
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