Examen clinique et imagerie

Publié le 10/11/2014

Article réservé aux abonnés

Les premières mesures thérapeutiques (maintien de l’hémodynamique) mises en œuvre, l’examen neurologique peut alors être pratiqué. On on recherchera le niveau de lésion sensitive en testant les dermatomes sous- et sus-lésionnels. Le niveau moteur peut être concordant ou discordant selon l’atteinte médullaire. Tous les muscles des membres inférieurs sont testés. Il est important de réaliser un examen moteur au-dessus du niveau lésionnel, même si l’imagerie est disponible, car la lésion médullaire peut s’étendre secondairement.

Les lésions médullaires centrales entraînent une paraplégie. Le syndrome sous-lésionnel comporte une abolition du tonus musculaire avec paralysie flasque, une abolition de tous les modes de sensibilité et des réflexes ostéotendineux, une atonie du sphincter anal, une rétention urinaire et un priapisme chez l’homme. Le signe de Babinski n’apparaît que secondairement. Il peut être présent au stade aigu en cas de compression médullaire partielle, avec un syndrome sous-lésionnel incomplet.

Les scores de Frankel (9) et de l’American American Society Injury Association (ASIA) sont superposables. Ils sont indispensables pour évaluer la sévérité de la lésion médullaire et suivre son évolution.

Le testing moteur de 0 à 5 est réalisé de façon symétrique en fonction du niveau médullaire (tableau 1) et l’évaluation de la sensibilité au piquer et au toucher : absente, diminuée, normale ou non testable en fonction des dermatomes (Figure 1).

Cet examen détaillé permet de déterminer le niveau et le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire, avec attribution d’un score de A à E (tableau 2). La réalisation d’un toucher rectal est indispensable pour différencier les stades A et B.

Classifications des fractures

Ce bilan clinique terminé, il faut obtenir une imagerie adaptée le plus rapidement possible : imagerie à distance (lésions associées) et spécifique de la lésion vertébromédullaire sera réalisée.

• Une tomodensitométrie (TDM) du corps entier permettra de déceler toute lésion intracrânienne, thoracique, abdominale ou pelvienne pouvant engager le pronostic vital.

Les reconstructions osseuses du rachis permettent d’analyser le type de fracture, son déplacement, son degré d’instabilité et la présence de fragments intracanalaires (Figure 2) (10, 11).

• L’IRM en urgence est recommandée en cas de lésion médullaire. Indispensable lorsque le patient est inconscient, elle permet d’apprécier la lésion médullaire ainsi que l’hématome épi- ou intradural. Les lésions discoligamentaires sont également évaluées sur l’IRM (12, 13).

Néanmoins, un délai de décompression médullaire inférieur à 6 heures a, pour nous, une influence favorable sur la récupération neurologique. C’est pourquoi, lorsque la lésion rachidienne est évidente au scanner et concordante avec l’examen neurologique, il nous paraît possible de se dispenser de l’IRM qui représente alors une perte de temps pour le traitement chirurgical.