En chirurgie orthopédique, dans la prévention de la maladie thromboembolique, trois interventions fournissent un matériel d’étude exploitable : deux sont électives, la prothèse totale de hanche et la prothèse totale de genou ; la troisième est moins programmée et moins sélective, la fracture de hanche.
En l’absence de prophylaxie, 50 % des opérés sont à risque d’un incident grave thromboembolique. Mais seulement 40 % bénéficient d’une prophylaxie conforme aux recommandations. Certes, la France est plutôt bien placée puisque 85 % des opérés ont une prophylaxie correcte mais on ne dispose guère de données fiables sur la compliance et l’observance réelles des patients.
Quel que soit le médicament utilisé, il doit obtenir le compromis le plus avantageux ou bénéfique pour le patient entre réduction du risque thromboembolique et le risque hémorragique iatrogène.
Le risque thromboembolique est multifactoriel, lié au patient (poids, âge, fonction plaquettaire prédisposition génétique…) à la chirurgie (première intention ou reprise, usage ou non de ciment…) et à des paramètres extrinsèques (comorbidité, prise de médicaments…).
Le risque de saignement constitue une problématique substantielle puisque par le biais de l’hématome induit et du risque infectieux occasionné par cet hématome, le résultat chirurgical escompté peut être compromis.
Ces dernières décennies, les HBPM se sont imposées comme étalon de référence, répondant le mieux au compromis recherché. Malgré une non-adhérence stricte aux recommandations d’administrations qui prévoient une injection préopératoire, et malgré un risque rare de nécrose cutanée ou de perturbation plaquettaire, les HBPM peuvent se targuer d’un bilan d’action prophylactique dans l’ensemble plutôt positif. De petits bémols sont à apporter à ce bilan : la nécessité d’injection par le patient lui-même ou une infirmière, et la nécessité d’une surveillance plaquettaire hebdomadaire pendant la durée du traitement, en général de l’ordre de six semaines.
Étapes clés de la cascade de coagulation.
Ces dernières années, la recherche a porté sur des anticoagulants oraux agissant de façon ciblée sur certaines étapes clefs de la cascade de coagulation. Le cahier des charges de cette recherche est de mettre au point des produits au moins aussi efficaces (prophylactique des phénomènes thrombotiques) que les produits déjà utilisés, aussi sécurisés (c’est-à-dire ne donnant pas lieu à plus d’incidents indésirables), faciles à administrer et de surveillance aisée lors de leur utilisation. Il s’agit d’une famille de molécules de petite taille intervenant soit comme antagonistes du facteur X activé (Xa) soit plus en aval de la cascade, comme antagoniste du facteur II. Dans ce cadre, les premiers représentants sont le rivaroxaban et le dabigatran. Ils sont administrés en une prise unique quotidienne et s’avèrent aussi efficaces que les HBPM en termes de prévention thromboembolique et guère plus risqués en termes de d’incidents iatrogènes hémorragiques induits.
Le tout dernier né de cette jeune famille de molécules, l’apixaban (Eliquis) a le mérite supplémentaire (au prix cependant d’une double prise quotidienne) d’être encore plus efficace en termes de prévention thromboembolique sans pour autant compromettre cette efficacité supérieure par le moindre accroissement du risque hémorragique, de toute façon impossible à éliminer. Il n’est pas nécessaire de procéder à des prélèvements sanguins de surveillance périodique.
Au total, grâce à une pharmacologie encore mieux analysée et plus prédictible, les nouveaux anticoagulants oraux ciblés et particulièrement l’apixaban offrent un renouvellement à la fois plus fiable et plus efficace de l’arsenal médicamenteux de prévention thromboembolique veineuse utilisable en chirurgie orthopédique.
Copenhague. 112e congrès EFORT. Un symposium BMS et Pfizer avec M. Lassen (Dannemark) , C. Romano (Italie), A. Cohen (Grande-Bretagne), N.Rosencher (France) et A. Kurth (Allemagne).
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