DE NOTRE CORRESPONDANTE
LES LÉSIONS cérébrales traumatiques sévères, première cause de décès et d’invalidité chez les jeunes de 15 à 30 ans, peuvent entraîner des troubles prolongés de la conscience.
Au sortir des soins aigus, de 10 à 15 % de ces patients sont dans un état végétatif caractérisé par un état d’éveil sans conscience de soi ni de son environnement ; les autres sont dans un état de conscience minimale, avec la présence d’au moins un comportement lié à l’état de conscience (réponse à des commandes simples, comportement intentionnel ou verbalisation intelligible).
Les patients qui sont en état végétatif pendant au moins quatre semaines ont 50 % de chances de reprendre conscience dans l’année ; ceux qui sont en état de conscience minimale ont une évolution généralement plus favorable, même si la moitié restera sévèrement handicapée à un an.
Aucune intervention ne s’est montrée capable, dans une étude rigoureuse, d’accélérer la récupération ou d’améliorer l’évolution fonctionnelle.
Deux études randomisées ont suggéré l’efficacité de l’amantadine, l’un des médicaments les plus prescrits chez ces patients en neuroréadaptation, sans apporter de conclusion définitive en raison de leur petite taille et aux groupes mal équilibrés.
Pour résoudre cette question, Giacino et coll. ont mené une étude multicentrique randomisée, publiée dans le « New England Journal of Medicine ».
État végétatif ou conscience minimale.
Ils ont enrôlé 184 patients qui étaient dans un état végétatif ou de conscience minimale (Disability Rating Score supérieur a 11) de 4 à 16 semaines après avoir subi une lésion cérébrale traumatique, et qui recevaient une rééducation à l’hôpital.
Ces patients ont été randomisés, en double insu, à recevoir l’amantadine (200 mg/j puis 400 mg/j) ou un placebo pendant quatre semaines, puis ont été suivis deux semaines après l’arrêt du traitement.
Les résultats montrent que durant la période de traitement (quatre semaines), la récupération est plus rapide dans le groupe amantadine que dans le groupe placebo, comme l’indique la pente du Disability Rating Score (différence de 0,24 points par semaine).
Le bénéfice de l’amantadine est similaire chez les patients en état végétatif et chez ceux en état de conscience minimale. L’amantadine n’est pas associée à un risque accru de complications sévères.
À l’arrêt du traitement, l’amélioration se ralentit dans le groupe amantadine, et l’amélioration du score DRS au terme des six semaines ne diffère pas dans les 2 groupes.
« La différence entre les groupes amantadine et placebo est significative sur le plan fonctionnel. À la fin de la dernière semaine du traitement, l’incidence de la récupération de six comportements, définis préalablement comme étant importants pour regagner une prise de décision autonome, est supérieure dans le groupe amantadine », précise au « Quotidien » le Dr Joseph Giacino (Harvard Medical School, Boston). « Le taux de récupération s’est significativement ralenti à l’arrêt de l’amantadine, permettant au groupe placebo de rattraper le retard en deux semaines (ce qui souligne l’efficacité du médicament). »
Le mécanisme d’action reste incertain. L’amantadine agit comme un antagoniste NMDA (N-methyl-D-aspartate) et un agoniste dopaminergique indirect. Toutefois, estime le Dr Giacino, « il est plus probable que l’amantadine facilite directement ou indirectement la transmission de la dopamine, qui est cruciale pour favoriser l’éveil, la volonté et le maintien de la réponse ».
Les implications.
« Cette étude incite à l’optimisme en démontrant qu’il est possible de modifier favorablement le cours du rétablissement d’une lésion cérébrale traumatique sévère. Cela donne de l’espoir à une population de patients souvent considérée comme incurable. »
« Nos prochains objectifs seront de déterminer s’il existe une fenêtre thérapeutique pour l’amantadine, et si ses effets peuvent être améliorés en traitant plus longtemps que quatre semaines ou en utilisant d’autres doses », laisse-t-il entrevoir.
Giacino et coll., New England Journal of Medicine du 1er mars 2012, p. 819.
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