Malformation
Le syndrome douloureux rotulien est un des symptômes les plus fréquents de la pathologie de l’appareil locomoteur, à l’instar de la lombalgie. Plus de 1,5 million de personnes en France sont concernées. Dans ce contexte, le dépistage des dysplasies fémoropatellaires est essentiel car un traitement efficace est possible chez ces patients souvent jeunes et gênés dans leur vie sportive et quotidienne. Suivent une analyse des facteurs d’instabilité et la nécessité de caractériser la dysplasie anatomique par l’imagerie.
L’instabilité rotulienne est liée à une malformation constitutionnelle de la trochlée qui est plus ou moins aplatie voir proéminente (bombée), la rotule ne s’engageant plus dans son rail trochléen. Cette instabilité est particulièrement arthrogène car elle touche des sujets jeunes (donc précocement), de façon insidieuse (en l’absence de diagnostic) et irréversible entraînant des lésions cartilagineuses progressives.
Clinique
L’interrogatoire caractérise la symptomatologie : vraie luxation ou subluxation de la rotule, genou qui flanche, gonfle, se bloque, est douloureuse dans la vie quotidienne sans traumatisme. L’examen clinique recherche le morphotype rotulien : strabisme rotulien avec antétorsion fémorale (rotation interne exagérée), genu valgum, rotation externe du tibia, recurvatum, hyperlaxité.
L’examen radiologique repose sur la radiographie standard avec au minimum un profil strict à 30°, un défilé fémoro-patellaire. Sur le simple profil, deux facteurs devront être recherchés : la forme de la trochlée avec un signe du croisement signant une trochlée aplatie et une rotule haute. Une imagerie complémentaire peut être nécessaire pour apprécier la déformation articulaire et donc le pronostic, et fixer alors les indications thérapeutiques. Le scanner donne la position de la rotule et de la tubérosité tibiale ; l’arthroscanner ou l’IRM peuvent être nécessaires pour préciser l’état du cartilage.
Chirurgie
Si la correction de l’anomalie morphologique principale (par une trachéoplastie) s’avère difficile, les recherches anatomiques, toujours actuelles, ont permis d’améliorer les possibilités chirurgicales avec la plastie du MPFL (ligament patellofémoral médial) qui est devenu un geste chirurgical logique pour la stabilisation rotulienne. La reconstitution du ligament, par une greffe de tendon gracilis, permet de ramener la rotule en bonne position. Cette technique peut être associée à une section du rétinaculum latéral, à une remise en tension du rétinaculum médial et à une plastie du vastus médialis, parfois, à une transposition de la tubérosité tibiale antérieure (médiale ou surtout inférieure).
Désormais, le traitement chirurgical de la rotule instable peut être fait « à la carte » selon les composantes de l’instabilité. Les suites opératoires sont variables selon les opérateurs et les techniques. Le port d’attelles est nécessaire avec appui autorisé, la rééducation est immédiate (quadriceps + et flexion < 80 °), le vélo n’est pas contre-indiqué car il permet de développer les muscles et de « roder » l’articulation, enfin la reprise du sport peut se faire au bout de quatre à six mois, voire plus tard selon le sport.
Propos recueillis auprès du Dr Thierry Bouchet (hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine)
Pas de conflits d’intérêt déclarés.
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