LES INDICATIONS retenues pour une prothèse totale de hanche sont le plus souvent : la coxarthrose primaire et secondaire (dysplasie ou post-traumatique) ; les fractures de l’extrémité supérieure du fémur chez le patient de moins de 80 ans ; la polyarthrite rhumatoïde et enfin l’ostéonécrose de la tête du fémur. Cette intervention donne de très bons résultats en ce qui concerne la diminution des douleurs et la reprise de la mobilité (plus de 90 % des patients opérés) cependant elle n’est pas dépourvue de complications (infection, luxation, descellement…).
En dépit des progrès (chirurgie, matériel…), la luxation de la prothèse totale de hanche (PTH) représente une cause importante de reprise d’arthroplastie totale de hanche et, par son caractère récidivant (33 %), est psychologiquement très mal acceptée par les patients et leur entourage.
Le but de ce travail est d’étudier les différentes options thérapeutiques afin d’établir une conduite à tenir pour optimiser la prise en charge des luxations de la PTH.
Définition
On parle de luxation de la PTH lorsque la tête fémorale artificielle est sortie du cotyle prothétique.
Ses principales manifestations sont : l’impotence fonctionnelle ; la douleur et le raccourcissement du membre.
En fonction de leur survenue, les luxations sont dites précoces (jusqu’à 3 ou 6 mois), secondaires (entre 3 et 6 mois et 5 ans) ou tardives (au-delà de 5 ans).
Le taux de luxation de la PTH varie en fonction du patient (sexe, âge, terrain, recul), de la technique opératoire (voie d’abord) et du matériel (diamètre de tête).
Les principaux facteurs responsables de luxations de la PTH sont :
la voie d’abord (antérieures, antérolatérales ou postérolatérales) ;
l’orientation des implants (cupule : version, inclinaison et inclinaison de la tige) ;
le diamètre de la tête fémorale (gros ou petits) ;
la restauration de l’offset (distance entre l’axe du fût fémoral et le centre de la tête) ;
l’effet « came » (contact du col avec une autre structure) ;
l’état des tissus mous ;
la pseudarthrose du grand trochanter.
La plupart du temps, la luxation de la PTH est la conséquence de la combinaison de plusieurs étiologies.
Options thérapeutiques
De nombreux procédés permettent d’obtenir une stabilité :
les systèmes augmentant la profondeur de la cupule (cupule à rebord et croissant antiluxation) ;
les cupules rétentives ;
les cupules tripolaires rétentives ou contraintes (États-Unis) ;
les Cupules tripolaires non rétentives (cupule double mobilité) ;
les têtes de gros diamètre ;
la réorientation des implants et le changement des pièces modulaires ;
la remise en tension des parties molles et la suppression des conflits ;
l’immobilisation postopératoire ;
la PTH ;
Une fois identifié le défaut principal à l’origine de la luxation le chirurgien doit sélectionner la meilleure option de rattrapage afin de stabiliser le couple des surfaces articulaires.
L’augmentation de la profondeur de la cupule cotyloïdienne est une première solution qui est elle-même limitée par la profondeur du cotyle squelettique d’origine sur lequel est installée la cupule prothétique. On peut alors soit avoir une cupule munie d’un rebord qui constituera une butée anti-luxation soit rajouter un croissant ayant le même effet dans la région postérieure où se produit l’échappée de la majorité des luxations.
Une deuxième possibilité est l’usage de cupule rétentrice c’est-à-dire qui enchâsse de façon plus contrainte la bille fémorale.
Troisième solution, les cupules tripolaires non rétentives. Elles sont aussi appelées à double mobilité et se contentent d’installer un fond de cotyle métallique au sein duquel la plus grosse boule possible en polyéthylène viendra se mobiliser. Cette boule de gros diamètre a peu tendance à se luxer du fait de sa dimension. À l’intérieur de cette boule se trouve enchâssée en force la bille métallique portée par la queue fémorale. Cet assemblage dit de double mobilité est particulièrement stable.
Souvent toute la prothèse réclame d’être reprise. Ce qu’on peut éviter si l’on parvient à objectiver un défaut de positionnement des pièces : cupule cotyloïdienne trop verticale et/ou insuffisamment antéversée ; pièce fémorale insuffisamment antéversée ; défaut de longueur…
En raison de l’état général du patient, on peut éviter une reprise des pièces et remettre en tension les parties molles environnant la hanche : réfection d’une capsule articulaire ; ré-amarrage des muscles fessier…
Enfin une dernière solution peut consister, après une intervention exploratrice, à immobiliser la hanche en espérant que la rétraction des tissus cicatriciels, empêchera la récidive de la luxation.
En pratique, devant une luxation de PTH.
Devant toute suspicion de luxation de PTH, il est nécessaire de réaliser des clichés radiographiques de hanche (face et profil) afin de confirmer le diagnostic et de préciser le type de luxation. La réduction de la luxation de PTH s’effectue généralement sous anesthésie générale. Les suites postopératoires sont très variables suivant les équipes (immobilisation, kinésithérapie…).
L’interrogatoire du patient, les clichés radiographiques ainsi que la manœuvre de réduction et le testing peropératoire permettent de définir la direction de la luxation. Par la suite, une batterie d’examens complémentaires (clichés radiographiques et examen tomodensitométrique) est réalisée afin de faire le bilan sur cette instabilité de PTH (protocoles différents selon les équipes).
Le traitement chirurgical est proposé au patient après le deuxième ou troisième épisode sauf dans les cas extrêmes (malposition évidente des implants, irréductibilité ou fracture déplacée du grand trochanter).
La stratégie thérapeutique est élaborée en fonction du contexte clinique et du bilan étiologique (action sur les implants, les tissus mous, la position…)
Conclusion
La luxation de PTH est une complication grave. Son origine multifactorielle rend le traitement très difficile (challenge chirurgical). Les options thérapeutiques étant très nombreuses, il est primordial de réaliser un bilan étiologique complet et précis afin d’élaborer une véritable stratégie thérapeutique garantissant un résultat optimal.
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