Les modalités de la surveillance des anévrysmes de l’aorte abdominale

Mortalité très élevée

Défini comme une dilatation d’une artère accompagnée d’une perte du parallélisme de ses bords, l’anévrysme artériel touche le plus souvent l’aorte abdominale. On estime qu’entre 60 et 80 ans, 5 % de la population serait concernée, majoritairement des hommes. Il faut noter que des formes plus précoces sont observées, notamment en cas de composante familiale.

L’incidence de l’anévrysme de l’aorte abdominale (AAA) semble en augmentation, comme le suggèrent deux études récentes.

La complication principale de l’AAA est la rupture, qui entraîne le décès dans 80 % des cas ; la mortalité est de 30 à 50 % chez les patients arrivés vivants à l’hôpital.

Ce taux de mortalité très élevé est à mettre en balance avec celui de la chirurgie conventionnelle (3 à 4 %) et celui de la chirurgie endovasculaire, d’environ 1 %. Ces chiffres justifient un dépistage précoce et une surveillance rigoureuse.

Diamètre

Le diamètre de l’aorte abdominale est normalement de 18 à 20 mm. L’analyse de l’histoire naturelle des AAA montre que leur croissance est généralement de moins de 5 mm par an lorsque l’anévrysme a un diamètre inférieur à 4 cm, mais qu’elle peut dépasser 7,5 mm par an si le diamètre est supérieur à 7 cm. Le risque de rupture varie également avec la taille de l’anévrysme : il est estimé à environ 10 % par an pour un diamètre inférieur à 5 cm, et à plus de 70 % dans l’année s’il est supérieur à 7 cm.

Échographie et écho-doppler

Le dépistage et la surveillance se fondent sur la réalisation d’une échographie abdominale ou écho Doppler. Une étude prospective menée au Royaume-Uni a souligné l’intérêt d’un dépistage unique chez tous les hommes de plus de 65 ans. En l’absence d’anévrysme, aucun autre examen n’est nécessaire. Si un anévrysme est dépisté, la conduite à tenir dépend de sa taille : lorsque le diamètre est inférieur à 35 mm, un suivi annuel par échographie est mis en place. Si le diamètre est compris entre 35 et 45 mm, une nouvelle échographie est réalisée à trois mois, l’attitude dépendant alors de l’évolution.

Une intervention est indiquée lorsque le diamètre maximal de l’anévrysme atteint 50 mm.

Méthodes

Deux méthodes sont proposées pour le traitement curatif de l’anévrysme. La mise à plat chirurgicale avec mise en place d’une prothèse en Dacron cousue à des parois artérielles saines en amont et en aval de l’anévrysme. Ou bien l’exclusion endovasculaire, avec mise en place d’une endoprothèse par voie fémorale. Il s’agit le plus souvent d’une prothèse autoexpansible, qui nécessite, pour obtenir une étanchéité suffisante, la présence d’un collet d’aorte saine sous les artères rénales.

Après traitement

La surveillance après traitement curatif dépend de son type. Après chirurgie conventionnelle, elle se fonde avant tout sur la clinique : apparition d’une claudication intermittente ou d’un autre symptôme cardiovasculaire, examen de la cicatrice. Un écho Doppler est également réalisé au troisième mois postopératoire, à un an, puis annuellement, ce qui permet de dépister d’éventuelles dilatations anévrysmales, en amont ou en aval de la prothèse.

Peu fréquentes, les complications sont volontiers tardives : faux anévrysmes pouvant donner des ruptures secondaires, fistules prothéto-digestives.

Après un traitement endovasculaire, la surveillance est surtout morphologique et se fonde, d’une part, sur la réalisation de radiographies d’abdomen sans préparation à la recherche d’une déformation, voire d’une rupture du stent métallique et, d’autre part, sur l’écho Doppler couleur, qui permet de mesurer le diamètre maximum de l’anévrysme et son évolution et de mettre en évidence des endofuites à l’intérieur du sac anévrysmal. L’angioscanner représente toutefois l’examen majeur de la surveillance, notamment en cas d’endofuites : il complète les données de l’écho Doppler et guide les réinterventions. Les complications liées aux endoprothèses peuvent être de survenue très tardive, ce qui impose une surveillance à vie.

Entretiens de Bichat. D’après « Surveillance des anévrysmes de l’aorte abdominale », Dr Pierre Julia, HEGP, Paris.