AVEC LES fractures du rachis, les fractures du fémur proximal et du radius distal sont les trois sites électifs associés à l’ostéoporose. Parce que les coûts directs et indirects des fractures liées à l’ostéoporose sont élevés et ne peuvent qu’augmenter (36 millions d’euros en 2000 en Europe et 17 milliards de dollars en 2005 aux États-Unis), des outils prédictifs de survenue de telles fractures, tel le FRAX, ont été développés et peuvent à présent être utilisés.
Une épidémiologie mieux cernée.
Les fractures du radius distal sont les fractures les plus liées au sexe avec un sex-ratio de quatre femmes pour un homme. Vingt pour cent d’entre elles nécessitent une hospitalisation. Comme celles du fémur proximal, les fractures du radius distal sont associées à une augmentation du risque de mortalité (multiplié par deux dans les cinq années qui suivent), chez les femmes à partir de 60 ans et dans les deux sexes après 75 ans. Par ailleurs, il existe une corrélation entre la densité osseuse et la gravité de la fracture. La probabilité de subir un déplacement secondaire et/ou un cal vicieux augmente de 10 % en cas d’ostéopénie, et de 20 % en cas d’ostéoporose. Ainsi, traiter une fracture du radius distal signifiera aussi traiter l’ostéoporose. En 2001, plus de 80 % des fractures du radius distal étaient opérées, avec un coût variant de 2 363 à 2 574 euros par fracture et une durée d’hospitalisation de deux jours (1-96). La fréquence de la prise en charge chirurgicale contraste avec le faible pourcentage de patients faisant, suite à leur hospitalisation, l’objet d’un traitement de leur ostéoporose : 7 % d’une cohorte de 1 200 patients.
Une anatomie revisitée.
Peu de travaux relatifs à l’anatomie épiphysaire du radius distal ont été publiés ces dix dernières années. Cependant, l’apparition de nouveaux implants de fixation, exo- ou endomedullaires, ainsi qu’un effort de prévention des incidents iatrogènes, ont rendu nécessaire une évaluation nouvelle et précise de la région métaphyso-épiphysaire du radius distal. De nouveaux repères (ligne du carré pronateur, ligne de partage des eaux [watershed line] et une compréhension des variations interindividuelles ont permis de faire évoluer les implants. Il n’y a pas de fracture du radius distal typique, mais tout un spectre lésionnel, conséquence d’une chute le plus souvent en hyperextension sur la main. Selon la position de la première rangée du carpe lors de l’impact, les pressions appliquées sur la surface articulaire du radius vont générer des fractures plutôt dorsales, centrales ou palmaires. Dans chacune des trois localisations, les lésions ont une gravité croissante avec des lésions métaphysaires pures, puis métaphyso-épyphysaire (refend articulaire), puis au maximum luxation.
Une remise en question des idées classiques.
L’absence de parallélisme entre la qualité de l’anatomie restituée et la fonction récupérée a longtemps gouverné le projet thérapeutique. Cette notion n’est vraie que chez le grand vieillard, à faible demande, très dépendant. Ainsi, aujourd’hui, la restitution de l’anatomie est le but recherché, car elle permet de limiter les séquelles fonctionnelles. Le problème n’est pas le mode de fixation ou la technique d’immobilisation, mais la qualité et le maintien de la réduction. Les fractures qui consolident en mauvaise position vont avoir des répercussions sur l’articulation radio-carpienne (perturbation de l’alignement du carpe sous-jacent, perte en flexion/extension, diminution de la force de poigne) et radio-ulnaire (perte de la prono-supination, impaction ulno-carpienne). C’est quand l’angulation dorsale dépasse 20° que l’inclinaison radiale passe en dessous des 10° et lorsque le raccourcissement du radius dépasse 6 mm que les conséquences fonctionnelles sont certaines.
Ainsi, plus la fracture est déplacée et/ou associée à une fracture de la tête ulnaire, plus le patient est âgé (› 60 ans) et l’os fragile (ostéoporose), moins l’immobilisation (a fortiori associée à une réduction) parvient à maintenir la réduction.
Des indications mieux définies.
Une fracture déplacée devra donc être réduite et fixée, l’os fragile pouvant rendre la fixation difficile. Le niveau d’activité et d’autonomie des patients ne peut plus justifier la moindre approximation thérapeutique. Au fil du temps, les techniques de réduction suivie de plâtre prenant le coude ont montré leurs limites (pourcentage excessif de déplacements secondaires). Les techniques d’embrochage intra- et/ou extra-focales popularisées par I. A. Kapandji en France, ont permis de passer un cap fonctionnel. Cependant, avec l’augmentation de la durée de vie et l’accroissement de fréquence de l’ostéoporose, des techniques d’ostéosynthèse par plaque ont su, peu à peu, faire disparaître les déplacements secondaires (survenant dans 30 % des cas de fixation par embrochage) tout en évitant le port de plâtre (donnant alors aux patients la possibilité d’utiliser leur poigner « restauré » à leur rythme). Le fixateur externe reste l’outil pertinent dans le cas de fractures à haute énergie avec destruction métaphyso-épiphysaire.
Malgré la fréquence de cette fracture (qui demeure l’une des dernières à encore être fixée par broches) et en raison d’une grande variété du spectre lésionnel traité, le niveau de preuve relatif à la fixation optimale reste faible. A fracture égale, les différents moyens d’ostéosynthèse vont finalement se différencier les uns des autres par leurs éventuelles complications. Des efforts de méthodologie restent cependant indispensables afin de mieux cerner les coûts de chaque technique et leurs bénéfices fonctionnels respectifs à l’échelle du patient.
D’après la conférence d’enseignement SOFCOT 2010 du Dr Laurent Obert (Besançon).
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