Le but de l’étude ATLANTIC était de déterminer l’efficacité d’une administration préhospitalière de ticagrelor à la dose de 180 mg versus une administration similaire, mais en salle de cathétérisme. Tous les patients ont ensuite reçu une dose de 90 mgx2/jour de ticagrelor pendant 30 jours.
Les critères primaires étaient les suivants : taux de résolution du segment ST› 70 %, flux TIMI 3 observé dans l’artère supposée responsable du SCA.
Les critères secondaires étaient des critères composites : décès, infarctus, thromboses de stent, AVC, revascularisations urgentes, thromboses de stent notés à 3 mois.
L’essai a inclus 1 862 patients ayant un infarctus du myocarde avec sus décalage du segment ST (STEMI)pris en charge dans les 6 heures suivant le début des symptômes, dont 87,5 % ont été revascularisés par angioplastie (67 % par voie radiale)
Le traitement préhospitalier permet un début du traitement 31 minutes plus tôt et le délai « door to balloon » se situe en deçà de la deuxième heure.
Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes sur les deux critères de reperfusion (normalisation du segment ST› 70 % et flux TIMI3). [Image 4].
En revanche, dans le sous-groupe des patients non traités par morphine la reperfusion semble être améliorée puisqu’il y a un bénéfice sur le critère primaire dans ce sous-groupe, ce qui pose la question d’une interaction entre le ticagrelor et la morphine.
Il n’y a eu aucune différence significative entre les deux groupes concernant les critères hémorragiques (mineurs ou majeurs).
Fait intéressant, il a été observé une réduction significative des thromboses de stent intrahospitalière et au trentième jour : est-ce l’effet d’une meilleure inhibition plaquettaire ? (Image 6)
Les résultats concernant le critère primaire révèlent une absence d’efficacité sur la reperfusion mais confirment l’excellente sécurité d’emploi du ticagrelor en préhospitalier (absence de risque hémorragique). Ils apportent un signal fort sur les thromboses de stent précoces, hantise des cardiologues interventionnels.
En pratique, après les études ACCOAST et ATLANTIC, l’administration d’AAP en préhospitalier ne semble pas apporter de bénéfice clair. Néanmoins l’absence de surrisque hémorragique et la diminution significative des thromboses de stent sont à mettre à l’avantage du ticagrelor. Ce qui confirme de nouveau l’applicabilité universelle de ce nouveau traitement déjà observé dans l’étude PLATO. Les interactions morphine-ticagrelor doivent être étudiées sur le plan pharmacologique.
Souhaitons que les études programmées (Ticab, Pegasus, Themis) avec le ticagrelor permettent de mieux préciser les apports de cette molécule, premier inhibiteur oral réversible de la voie de l’ADP. Il appartient à la classe chimique des clopentyltriazolopyrimidines (CPTP), antagoniste sélectif du P2Y12, récepteur plaquettaire de l’Adénosine diphosphate (ADP) qui empêche l’activation et l’agrégation plaquettaires déclenchées par l’ADP. Le ticagrelor est actif par voie orale et interagit de façon réversible avec le récepteur plaquettaire de l’ADP-P2Y12. Le ticagrelor n’interagit pas avec le site de fixation de l’ADP lui-même mais son interaction avec le récepteur plaquettaire de l’ADP-P2Y12 empêche la transduction du signal. Il n’a pas la même pharmacocinétique ni la même pharmacodynamie que les inhibiteurs irréversibles que sont les métabolites actifs des thiénopyridines connus (clopidogrel, prasugrel). Cette molécule agit par sa concentration plasmatique et non par son affinité pour son récepteur.
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