« ON A TENDANCE à opposer les lésions méniscales (LM) traumatiques pures, liées à un accident traumatique et associées ou non à des lésions ligamentaires, et les LM dégénératives. La frontière entre ces deux types de lésions n’étant pas toujours évidente, le terme "non traumatique" est plus approprié pour ces dernières, qui sont fréquemment asymptomatiques », explique le Dr Le Goux. Cette distinction s’appuie essentiellement sur le contexte clinique.
Dans les suites d’un traumatisme, l’examen clinique doit chercher des signes de coincement ou blocage méniscal. Aucun de ces signes n’est réellement spécifique. Le diagnostic est donc surtout orienté par une limitation de l’extension du genou dans les derniers degrés lors de la mobilisation passive avec, parfois, un cri méniscal. Située sur la face interne ou externe de l’interligne articulaire, la douleur est localisée avec précision par le patient par opposition à la douleur rotulienne qui est diffuse à la face antérieure du genou.
Dans le contexte d’une LM traumatique, la recherche d’une lésion du ligament croisé antérieur (LCA) associée est primordiale pour la prise en charge. Si le signe de Lachman (sur genou en flexion à 30°) et le signe du `pivot shift test’ (saut rotatoire) sont présents, il n’y a aucun doute sur la présence d’une rupture du LCA, quels que soient les résultats de l’IRM : « C’est la clinique qui prime », rappelle le Dr Le Goux.
En ce qui concerne l’imagerie, l’examen radiographique est systématique avec des clichés comparatifs, face, profil, incidence fémoro patellaire à 30° et en `schuss’ à partir de l’âge de 40 ans. Réalisée dans un deuxième temps, l’IRM permet, notamment, de préciser le type de la lésion et de chercher un dème ou un hypersignal osseux témoignant d’une souffrance de l’os sous-chondral aussi bien dans les LM traumatiques que non traumatiques. Si l’IRM n’est pas rapidement accessible, dans les rares cas d’urgence de blocage aigu douloureux (anse de seau), on peut avoir recours exceptionnellement à une arthroscopie à la fois exploratoire et thérapeutique.
Dans les LM non traumatiques, l’IRM permet de visualiser l’aspect lésionnel et d’envisager un traitement chirurgical dans certains cas, s’il y a échec du traitement médical. Alors que la LM traumatique type se caractérise par une fissure verticale, voire oblique, le clivage horizontal méniscal est plutôt l’apanage des LM non traumatiques. La classification IRM de ces dernières distingue trois grades : hypersignal ponctuel strictement intraméniscal (grade 1), lésion linéaire toujours intraméniscale (grade 2), ou lésion plus complexe atteignant un bord libre du ménisque ou le cartilage (grade 3).
Selon la stabilité du genou.
Face à une LM en particulier traumatique, l’attitude thérapeutique se fonde sur l’état du pivot central du genou (LCA), « notamment chez les patients les plus jeunes, avant 40 ans », précise le Dr Le Goux. Dans les LM traumatiques avec genou stable (LCA non rompu) « il faut essayer de réparer le ménisque ». La réparation méniscale s’adresse à des lésions correctement vascularisées, localisées plutôt en périphérie et préférentiellement au ménisque latéral.
Dans les LM traumatiques avec genou laxe (LCA rompu), « le principe d’économie méniscale s’impose » et « le traitement de la lésion méniscale s’inscrit dans celui de la laxité » (1). Chez les patients qui ont une laxité antérieure chronique, une ligamentoplastie doit être discutée, « même si la symptomatologie méniscale est dominante. Lorsque le LCA est reconstruit et devant une lésion méniscale associée, on optera chaque fois que possible pour une méthode conservant le ménisque ». La seule reconstruction ligamentaire permet au ménisque de cicatriser. Une fois le genou stabilisé, la réparation ou l’abstention de tout geste chirurgical sur le ménisque peuvent se justifier. Dans le cadre d’une lésion traumatique, la méniscectomie doit a priori être évitée. « Il faut être prudent avec ce geste car plus le patient est jeune, plus le risque de chondrolyse est important en particulier sur le ménisque latéral », même si le genou est stable, note le Dr Le Goux.
Traitement médical.
Enfin, dans les LM non traumatiques survenant dans un contexte dégénératif, les indications chirurgicales de méniscectomie doivent être mûrement réfléchies, au cas par cas, en présence d’une véritable symptomatologie clinique associée et en s’assurant de l’état satisfaisant du cartilage sous-jacent au moyen de l’IRM.
Les LM non traumatiques relèvent initialement d’un traitement médical symptomatique. En l’absence de données démontrant son efficacité, « si l’on considère que les LM dites dégénératives sont un facteur prédictif démontré de gonarthrose (2), explique le Dr Le Goux, il peut être licite de prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie locale ou générale, des infiltrations de corticoïdes au niveau de l’interligne ou une viscosupplémentation ». Un échec thérapeutique constaté après 3 à 6 mois peut conduire à envisager une méniscectomie arthroscopique « la plus partielle possible » chez les patients ayant des LM instables (languette mobile gênante).
* Sociétés françaises d’arthroscopie (SFA), de chirurgie orthopédique et traumatologique (Sofcot), de documentation et de recherche en médecine générale (SFDRMG), de médecine du sport (SFMS), de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), de radiologie (SFR), de rhumatologie (SFR) et de traumatologie du sport (SFTS).
** D’après un entretien avec le Dr Patrick Le Goux, Puteaux, praticien attaché à l’hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt.
(1) Prise en charge thérapeutique des lésions méniscales et des lésions isolées du ligament croisé antérieur du genou chez l’adulte. HAS, juin 2008.
(2) Ding C et al. Meniscal tear as an osteoarthritis risk factor in a largely non-osteoarthritic cohort: a cross-sectional study. J Rheumatol 2007 ; 34 : 776-84.
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